Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FUNDATEC 2026

Ventilação protetora na SDRA pós-trauma torácico

Gabarito: letra E. O paciente preenche critérios de SDRA moderada (PaO₂/FiO₂ = 150, infiltrados bilaterais, sem evidência de causa cardíaca) e a estratégia mais apropriada é a ventilação protetora com baixo volume corrente (4–6 mL/kg de peso ideal), pressão de platô ≤ 30 cmH₂O, ajuste sistematizado de PEEP e hipercapnia permissiva — exatamente o que a alternativa E descreve. Essa conduta é o padrão-ouro baseado nos estudos ARDSNet e Amato, que demonstraram redução de mortalidade ao priorizar a proteção pulmonar em detrimento da normalização gasométrica.

A lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (VILI) é o grande risco no paciente com SDRA. Historicamente, usavam-se volumes correntes de 10–15 mL/kg, o que causava volutrauma (distensão alveolar excessiva) e barotrauma (pressões elevadas), perpetuando a lesão pulmonar. A ventilação protetora surgiu justamente para evitar esses danos: ao reduzir o volume corrente para 6 mL/kg de peso ideal e limitar a pressão de platô a 30 cmH₂O, minimiza-se a hiperdistensão dos alvéolos não dependentes (que estão abertos) enquanto se tenta recrutar e manter abertos os alvéolos colapsados com PEEP adequada.

A hipercapnia permissiva é consequência direta dessa estratégia: com volume corrente baixo, o volume-minuto diminui e a PaCO₂ tende a subir. Aceita-se essa hipercapnia desde que o pH se mantenha em níveis aceitáveis (geralmente > 7,20), pois a proteção pulmonar é mais importante que a "correção" do CO₂. No caso apresentado, o pH de 7,28 é tolerável e não contraindica a estratégia protetora — pelo contrário, é exatamente o cenário em que ela se aplica.

O ajuste de PEEP na SDRA é individualizado e visa recrutar alvéolos colapsados sem causar hiperdistensão. Estratégias como a tabela PEEP/FiO₂ do ARDSNet ou a titulação pela driving pressure (Pplatô − PEEP, alvo < 15 cmH₂O) são utilizadas. O objetivo é melhorar a oxigenação com o menor dano possível — e é aí que mora a diferença entre as alternativas: a letra E fala em "ajuste sistematizado de PEEP", enquanto as outras propõem abordagens extremas ou desatualizadas.

A pegadinha central desta questão é a tentação de "fazer de tudo" para melhorar a oxigenação (FiO₂ máxima, PEEP altíssima, manobras agressivas), quando a evidência mostra que a proteção pulmonar é o que salva vidas. O candidato que decora apenas "SDRA = PEEP alta" pode cair nas alternativas A ou C, mas a abordagem correta é sempre a ventilação protetora com titulação cuidadosa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Elevar a FiO₂ ao máximo e usar PEEP alta de forma indiscriminada não é a estratégia ideal. Embora PEEP elevada seja útil na SDRA, ela deve ser titulada individualmente — PEEP excessiva pode hiperdistender alvéolos saudáveis, aumentar a driving pressure e piorar a lesão pulmonar. Além disso, FiO₂ a 100% por tempo prolongado causa toxicidade pulmonar por oxigênio. A alternativa ignora o princípio da ventilação protetora: não se busca oxigenação "a qualquer custo", mas sim com o menor dano possível.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Manter volume corrente moderado com PEEP reduzida é o oposto do que se faz na SDRA. O volume corrente deve ser BAIXO (4–6 mL/kg), não moderado, e a PEEP geralmente precisa ser ELEVADA para recrutar alvéolos colapsados — não reduzida. A alternativa inverte os dois pilares da ventilação protetora, provavelmente confundindo com a estratégia de pacientes obstrutivos (DPOC), onde se evita PEEP alta para não piorar a hiperinsuflação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Manobras de recrutamento com pressões elevadas seguidas de PEEP alta são controversas e não são recomendadas como rotina. Estudos não demonstraram benefício consistente em mortalidade, e manobras agressivas podem causar barotrauma e instabilidade hemodinâmica, especialmente em paciente com contusão pulmonar (que já tem parênquima lesado e heterogêneo). A abordagem baseada em evidência é a ventilação protetora com titulação de PEEP, não manobras de recrutamento agressivas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ventilação oscilatória de alta frequência (HFO) não é recomendada como abordagem inicial na SDRA. Estudos (OSCILLATE) mostraram aumento de mortalidade com essa estratégia, e ela ficou reservada para casos de resgate em centros especializados. A alternativa propõe uma modalidade desatualizada e sem evidência de benefício, quando a ventilação protetora convencional é o padrão-ouro.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa resume exatamente a ventilação protetora baseada em evidências: baixo volume corrente (4–6 mL/kg de peso ideal), ajuste sistematizado de PEEP (titulado para recrutar sem hiperdistender) e hipercapnia permissiva (aceitar PaCO₂ elevada desde que o pH seja tolerável). Essa estratégia, validada pelos estudos ARDSNet e Amato, reduz a mortalidade na SDRA ao minimizar a lesão pulmonar induzida pela ventilação. No paciente do caso, com SDRA moderada pós-trauma, é a conduta mais apropriada.

Gabarito: letra E