Questão de Medicina — Gastroenterologia — FUNDATEC 2026

Hipertensão portal na cirrose: fisiopatologia e TIPS

Gabarito: letra C. Na cirrose, o mecanismo primário da hipertensão portal é o aumento da resistência vascular intra-hepática, decorrente da distorção arquitetural por fibrose, nódulos de regeneração e capilarização dos sinusoides; para ascite refratária, o TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) é a opção menos invasiva e mais eficaz de descompressão portal, conforme a fisiopatologia descrita na literatura de Gastroenterologia.

A hipertensão portal é definida como o aumento do gradiente de pressão venosa hepática (GPVH) acima de 5 mmHg, sendo a cirrose a causa mais importante. O GPVH reflete a pressão sinusoidal e é calculado pela diferença entre a pressão venosa hepática ocluída e a livre. Na cirrose, a distorção da arquitetura hepática pelo tecido fibroso e por nódulos regenerativos, juntamente com o aumento do tônus vascular intra-hepático, leva a um aumento da resistência ao fluxo venoso porta e consequente hipertensão porta. Esse aumento de resistência é classificado como intra-hepático, predominantemente sinusoidal, e pode ser dividido em componente mecânico (irreversível, por fibrose e nódulos) e componente dinâmico (reversível, por contração de células contráteis, contribuindo com até 40% do aumento).

O tratamento da ascite refratária, que não responde à restrição sódica e à dose máxima de diuréticos, inclui a paracentese de alívio de repetição e o TIPS. O TIPS é um procedimento que cria um shunt entre a veia porta e a veia hepática, reduzindo a pressão portal. É considerado menos invasivo que as derivações cirúrgicas (como a derivação portocava) e eficaz no controle da ascite refratária, embora apresente risco de encefalopatia hepática e não tenha evidência sólida de melhora de sobrevida quando comparado a paracenteses de repetição. As contraindicações relativas incluem insuficiência hepática grave, encefalopatia, infecção ativa e doenças cardiopulmonares graves.

A distinção crucial para esta questão é entre o mecanismo fisiopatológico primário (aumento da resistência intra-hepática, e não redução do fluxo por trombose, nem aumento do fluxo por hipervolemia, nem infiltração gordurosa) e a melhor opção terapêutica para ascite refratária (TIPS, e não derivação portocava terminolateral, esplenectomia ou abordagem gástrica). A banca explora exatamente essa confusão entre os mecanismos e entre as modalidades terapêuticas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa acerta ao mencionar a elevação da resistência hepática relacionada ao processo fibrótico, mas erra ao indicar a derivação portocava terminolateral como a melhor opção. A derivação portocava é um procedimento cirúrgico invasivo, com alta morbimortalidade, e não é a primeira escolha para ascite refratária. O TIPS é preferível por ser menos invasivo e eficaz.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao atribuir a hipertensão portal à redução do fluxo portal por eventos trombóticos. Na cirrose, o mecanismo primário é o aumento da resistência intra-hepática, não a trombose (que seria uma causa pré-hepática). Além disso, a esplenectomia com ligadura de vasos curtos não é o tratamento de escolha para ascite refratária; é indicada em casos específicos, como na esquistossomose, não na cirrose.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que o mecanismo primário é o aumento da resistência vascular intra-hepática decorrente da cirrose, e que o TIPS é o método menos invasivo e mais eficaz para alívio da hipertensão portal refratária. O TIPS reduz a pressão portal ao criar um shunt entre a veia porta e a veia hepática, sendo uma opção eficaz para ascite refratária, com menor morbidade que as derivações cirúrgicas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao propor que a hipertensão portal é causada por elevação do fluxo portal por estado hipervolêmico. Embora haja aumento do fluxo esplâncnico na cirrose, o mecanismo primário é o aumento da resistência intra-hepática. A abordagem gástrica com modulação vagal não é um tratamento estabelecido para hipertensão portal ou ascite refratária.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao atribuir a hipertensão portal à diminuição da complacência hepática por infiltração gordurosa. A infiltração gordurosa é característica da esteatose hepática, não da cirrose estabelecida. Além disso, a derivação portocava não é a alternativa cirúrgica de primeira escolha para descompressão portal na ascite refratária, sendo o TIPS preferível.

Gabarito: letra C