Questão de Medicina — Gastroenterologia — FUNDATEC 2026

Hemorragia digestiva alta varicosa: manejo da falha terapêutica

Gabarito: letra D. Na falha da primeira tentativa de ligadura elástica (LE) em varizes esofágicas sangrantes, a conduta mais apropriada é administrar terlipressina (vasoconstritor esplâncnico) e tentar nova ligadura na mesma avaliação endoscópica, mantendo o TIPS como alternativa caso o sangramento persista. Essa abordagem combina a terapia farmacológica com vasoconstritores (iniciada desde a admissão e mantida por 2 a 5 dias) com a repetição da terapia endoscópica, reservando o TIPS para os casos refratários — exatamente o que a alternativa D descreve.

O sangramento por varizes esofágicas é a complicação mais temida da hipertensão portal, presente em cerca de 50% dos cirróticos no diagnóstico e responsável por 60 a 70% dos episódios de hemorragia digestiva alta nesses pacientes. A mortalidade de cada episódio é alta, chegando a cerca de 30% nos pacientes Child-Pugh C, como o do caso. O manejo segue uma sequência lógica: ressuscitação hemodinâmica (com meta de hemoglobina em torno de 8 mg/dL, evitando hipertransfusão que aumenta a pressão portal), uso precoce de vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, somatostatina ou octreotida), antibioticoprofilaxia (ceftriaxona ou fluoroquinolona) e endoscopia digestiva alta com ligadura elástica como terapia endoscópica de escolha.

A terlipressina é um análogo da vasopressina que causa vasoconstrição esplâncnica, reduzindo o fluxo sanguíneo portal e, consequentemente, a pressão nas varizes. É considerada a droga de primeira linha em muitos protocolos, com dose de 2 mg EV a cada 4 horas. A octreotida (análogo da somatostatina) também é opção válida, com bolus de 50 mcg seguido de infusão contínua de 50 mcg/h. O importante é que o vasoconstritor seja iniciado o mais precocemente possível, idealmente antes da endoscopia, e mantido por 2 a 5 dias após o controle do sangramento.

Quando a primeira tentativa de ligadura falha, a conduta não é desistir da endoscopia, mas sim repeti-la na mesma sessão, associada ao vasoconstritor. A terapia endoscópica pode ser repetida no primeiro episódio de ressangramento em varizes esofágicas — diferente das varizes gástricas, onde a repetição não oferece benefício. O TIPS (derivação portossistêmica transjugular intra-hepática) é uma medida definitiva e eficaz, com taxa de sucesso de 93% na recorrência do sangramento, mas é reservado para casos refratários à terapia combinada, não como primeira linha após uma única falha da LE. Em pacientes Child C, há evidência de que o TIPS precoce (nas primeiras 72 horas) pode melhorar a sobrevida, mas isso não substitui a tentativa de nova ligadura na mesma avaliação.

A pegadinha central desta questão é a hierarquia das medidas: a alternativa C propõe balão esofágico + TIPS imediato, pulando a repetição da ligadura — o balão é medida de resgate temporária (com recorrência de sangramento de até 50% após descompressão) e o TIPS é para casos refratários, não para a primeira falha. A alternativa B confunde varizes esofágicas com gástricas: o cianoacrilato é a terapia de escolha para varizes gástricas (especialmente de fundo), não para as esofágicas. A alternativa A erra ao trocar a terlipressina pela octreotida (ambas são válidas, mas a terlipressina é a mais consagrada) e ao adiar a nova ligadura para "após estabilização" — a repetição deve ser na mesma avaliação. A alternativa E propõe escleroterapia, que é contraindicada por aumentar o risco de sangramento e não mostrar benefício sobre a ligadura.

Guarde a sequência decisiva: vasoconstritor + repetição da ligadura na mesma sessão → se persistir, balão como ponte → TIPS como medida definitiva. É exatamente essa ordem que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A octreotida é um vasoconstritor esplâncnico válido, mas a alternativa erra ao adiar a nova ligadura para "após estabilização clínica". A conduta correta é tentar nova ligadura na mesma avaliação endoscópica, associada ao vasoconstritor. Além disso, a terlipressina é a droga de primeira linha mais consagrada nos protocolos, sendo a octreotida uma alternativa, não a preferência quando se considera o risco de falha.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O cianoacrilato (cola de tecido) é a terapia de escolha para varizes gástricas, especialmente as de fundo, onde é superior à ligadura elástica. Para varizes esofágicas, a ligadura elástica é a modalidade preferida. A alternativa confunde os dois tipos de varizes — erro clássico de troca de indicação. Além disso, o betabloqueador é usado na profilaxia secundária, mas não substitui a repetição da ligadura na falha aguda.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O balão esofágico (Sengstaken-Blakemore ou Minnesota) é uma medida temporária de resgate, com recorrência de sangramento de até 50% após descompressão e risco de complicações graves (ulceração, perfuração). Não é a primeira escolha após uma falha da ligadura. O TIPS é medida definitiva para casos refratários, mas não deve ser realizado imediatamente sem tentar nova ligadura na mesma sessão — a alternativa pula etapas essenciais do manejo.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A terlipressina é o vasoconstritor esplâncnico de primeira linha (2 mg EV a cada 4 horas), e a repetição da ligadura na mesma avaliação endoscópica é a conduta recomendada na falha da primeira tentativa em varizes esofágicas. O TIPS fica como alternativa para sangramento persistente ou refratário, conforme a hierarquia terapêutica. A alternativa espelha exatamente a sequência correta: farmacológico + endoscópico repetido + TIPS como reserva.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A escleroterapia endoscópica é contraindicada no manejo de varizes esofágicas, pois está associada a aumento do risco de sangramento e não mostra benefício sobre a ligadura elástica. A alternativa também menciona "interromper anticoagulantes", mas a recomendação é reintroduzir precocemente drogas antitrombóticas quando indicadas, não interrompê-las de forma generalizada.

Gabarito: letra D