Paciente de 35 anos, vítima de acidente motociclístico, chega ao PS com GCS de 13, FC de 130 bpm, PA de 85/50 mmHg, FR de 28 rpm e SpO₂ de 92% em ar ambiente. Após avaliação primária do ATLS, mantém sinais vitais após reposição volêmica com 2L de cristaloides. O exame físico revela abdome distendido e doloroso à palpação. Qual é a próxima medida a ser realizada, considerando o protocolo ATLS 11ª edição?
AExecutar FAST de imediato para investigação de hemoperitônio e, na presença de líquor livre, proceder com laparotomia exploradora emergencial.
BSolicitar tomografia computadorizada contrastada de abdome e pelve para caracterização detalhada das lesões intra-abdominais.
CRealizar radiografia de tórax em decúbito para avaliação inicial do parênquima pulmonar e instituir antibioticoterapia empírica.
DRealizar a infusão de mais 2 litros de cristaloide aquecido a 39 °C e, na ausência de resposta, solicitar concentrado de hemácias.
EOptar pela lavagem peritoneal diagnóstica como método de triagem para sangramento intra-abdominal antes de conduta definitiva.
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GabaritoA — Executar FAST de imediato para investigação de hemoperitônio e, na presença de líquor livre, proceder com laparotomia exploradora emergencial.
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Trauma abdominal contuso: FAST e laparotomia no paciente instável
Gabarito: letra A. No paciente vítima de trauma contuso com instabilidade hemodinâmica (PA 85/50 mmHg, FC 130 bpm) e abdome distendido, a próxima medida é o FAST para investigar hemoperitônio; se positivo, a conduta é laparotomia exploradora de emergência — o ATLS prioriza o controle cirúrgico do sangramento sem retardar com exames que exigem transporte ou tempo. A alternativa A descreve exatamente esse fluxo, embora troque o termo "líquido livre" por "líquor livre" (erro de redação da banca, mas o sentido permanece).
O trauma abdominal contuso é uma das principais causas evitáveis de óbito no trauma, e o manejo depende crucialmente do status hemodinâmico. O paciente do enunciado apresenta sinais de choque hemorrágico classe III (FC 130, PA 85/50, FR 28) e, após reposição volêmica inicial, mantém instabilidade — o que indica sangramento ativo. Nesse cenário, o ATLS preconiza a identificação imediata da fonte de sangramento e seu controle cirúrgico, sem postergar com exames que demandam tempo ou transporte do paciente.
O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é o exame de escolha à beira do leito: rápido, não invasivo, sem necessidade de locomoção, e capaz de identificar líquido livre intraperitoneal (hemoperitônio) nas janelas pericárdica, hepatorrenal, esplenorrenal e pélvica. Quando positivo em paciente instável, a laparotomia exploradora é mandatória — a cada 3 minutos de atraso, a mortalidade aumenta cerca de 1%. A tomografia, embora superior para caracterizar lesões, é contraindicada no instável, pois exige transporte e tempo. A lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) caiu em desuso frente ao FAST, sendo invasiva e de baixa especificidade.
A alternativa A, apesar do erro terminológico "líquor livre" (o correto é "líquido livre"), descreve o fluxo correto: FAST imediato e, se positivo, laparotomia exploradora. As demais alternativas propõem condutas inadequadas para o paciente instável: TC (exige estabilidade), radiografia de tórax (não avalia abdome), nova reposição volêmica sem controle cirúrgico (retarda a cirurgia) e LPD (método superado).
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca "líquido livre" por "líquor livre" na alternativa A — o candidato desatento pode marcar como errada a alternativa correta. Lembre-se: no trauma, o FAST pesquisa líquido livre (sangue) na cavidade peritoneal, não líquor. Além disso, a alternativa B (TC) parece atraente, mas é contraindicada no paciente instável — a banca explora exatamente essa confusão entre o que é ideal para o estável versus o instável.
Conduta
Indicação no paciente instável
Exame/Procedimento
Observação
FAST + laparotomia (A)
✅ Correta — triagem imediata à beira do leito; se positivo, cirurgia de emergência
FAST (janelas pericárdica, hepatorrenal, esplenorrenal, pélvica)
Exame rápido, não invasivo; não retarda o controle cirúrgico
TC contrastada (B)
❌ Contraindicada — exige transporte e tempo
Tomografia de abdome e pelve
Reservada ao paciente estável; retarda a cirurgia no instável
RX tórax + ATB (C)
❌ Inadequada — não avalia abdome; ATB não é rotina
Radiografia de tórax
Não investiga hemoperitônio; sem indicação de antibioticoterapia empírica
ATLS limita a 1.000 mL; preferir transfusão maciça 1:1:1
LPD (E)
❌ Superada — invasiva e de baixa especificidade
Lavagem peritoneal diagnóstica
Substituída pelo FAST; interfere em exames subsequentes
1Avaliação primária (ABCDE)
2Reposição volêmica inicial
3FAST à beira do leito
4Líquido livre presente?
5Laparotomia exploradora
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve o fluxo correto do ATLS para o paciente instável com suspeita de hemoperitônio: realizar FAST de imediato e, na presença de líquido livre (a banca escreveu "líquor livre", mas o sentido é o mesmo), proceder com laparotomia exploradora emergencial. O FAST é o exame de triagem à beira do leito, e a laparotomia é a conduta definitiva para controle do sangramento no paciente que não responde à reposição volêmica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A tomografia computadorizada contrastada é contraindicada no paciente hemodinamicamente instável, pois exige transporte para o setor de imagem e tempo de execução — fatores que retardam o controle cirúrgico do sangramento e aumentam a mortalidade. A TC é reservada para o paciente estável, em que se busca caracterizar lesões e planejar tratamento não operatório.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A radiografia de tórax em decúbito não avalia o abdome e não é a próxima medida para investigar hemoperitônio. Além disso, a antibioticoterapia empírica não é indicada de rotina no trauma abdominal contuso sem evidência de contaminação — ela é reservada para lesões do trato gastrointestinal com contaminação da cavidade.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Infundir mais 2 litros de cristaloide aquecido a 39 °C é inadequado: o ATLS preconiza reposição volêmica criteriosa (evitando ultrapassar 1.000 mL de cristaloide) e, na ausência de resposta, a ativação do protocolo de transfusão maciça com hemocomponentes na proporção 1:1:1 — não a infusão adicional de grandes volumes de cristaloide, que piora os desfechos. Além disso, a temperatura de 39 °C não é a indicada (evita-se hipotermia, mas não se aquece a essa temperatura).
Alternativa E — ❌ Incorreta
A lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) é um método invasivo, de baixa especificidade, que interfere na interpretação de exames subsequentes e caiu em desuso frente ao FAST. No paciente instável, o FAST é o exame de triagem de escolha por ser rápido, não invasivo e realizado à beira do leito.
Gabarito: letra A — FAST imediato e laparotomia exploradora se positivo, conforme o ATLS para o paciente instável com suspeita de hemoperitônio.