Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2026

Complicações pós-colecistectomia: abscesso subfrênico e fístula biliar

Gabarito: letra A. O quadro de dor, febre alta, taquicardia e leucocitose no 5º dia de pós-operatório de colecistectomia, com TC mostrando coleção peri-hepática com gás e espessamento de parede vesicular residual, é compatível com abscesso subfrênico secundário a fístula biliar — a conduta imediata é drenagem percutânea guiada por imagem e antibioticoterapia empírica. A presença de gás intralesional é o achado tomográfico que confirma a natureza infectada da coleção, afastando as hipóteses de coleção estéril ou peritonite química pura.

O abscesso subfrênico é uma complicação clássica do pós-operatório de cirurgias biliares, especialmente quando há extravasamento de bile que se acumula no espaço subfrênico direito e se infecta secundariamente. A fístula biliar — comunicação anômala entre a árvore biliar e uma cavidade ou superfície — é a causa mais comum dessa coleção, ocorrendo por lesão do ducto cístico, de ductos biliares acessórios (ducto de Luschka) ou por falha de clipagem. A bile extravasada inicialmente causa irritação química, mas em poucos dias torna-se um meio de cultura para bactérias, formando o abscesso. O gás intralesional na TC é o marcador radiológico de infecção por germes formadores de gás (como E. coli, Klebsiella e anaeróbios), sendo praticamente diagnóstico de abscesso quando associado ao contexto clínico-inflamatório.

O tratamento de escolha para abscesso abdominal pós-operatório, quando acessível por via percutânea, é a drenagem guiada por ultrassom ou tomografia, associada a antibioticoterapia empírica de amplo espectro com cobertura para Gram-negativos e anaeróbios. Essa abordagem minimamente invasiva evita uma nova cirurgia em um paciente já debilitado e em risco de sepse. A drenagem percutânea tem alta taxa de sucesso (acima de 80%) e permite a resolução do quadro sem necessidade de reintervenção cirúrgica na maioria dos casos. A antibioticoterapia deve ser iniciada precocemente, idealmente após coleta de hemoculturas, e ajustada conforme o resultado das culturas do material drenado.

A distinção crucial neste caso está entre as complicações que exigem reintervenção cirúrgica imediata (peritonite difusa, perfuração, sangramento ativo) e aquelas que podem ser manejadas de forma minimamente invasiva (abscessos localizados, coleções drenáveis). O abscesso subfrênico, por ser uma coleção localizada e bem delimitada, enquadra-se na segunda categoria. A peritonite química por bile extravasada, embora possa coexistir, não é o diagnóstico principal quando já há formação de abscesso com gás — a presença de gás indica infecção estabelecida, não apenas irritação química. A laparotomia exploradora imediata fica reservada para casos de peritonite difusa, instabilidade hemodinâmica refratária ou falha da drenagem percutânea.

A pegadinha que a banca explora é a confusão entre as complicações precoces e tardias da colecistectomia, e entre as condutas conservadora e cirúrgica. O candidato pode ser tentado a escolher a laparotomia imediata (letra B) por associar febre e dor a peritonite, mas a TC mostrando coleção localizada com gás aponta para abscesso, cuja conduta de primeira linha é a drenagem percutânea. Da mesma forma, a CPRE (letra D) é indicada para coledocolitíase ou fístula biliar com obstrução, não para abscesso — e não é a conduta imediata neste cenário. A infecção de ferida operatória (letra E) é uma complicação superficial, sem coleção intra-abdominal, e não explica o quadro sistêmico. A coleção estéril (letra C) é afastada pela presença de gás e pelos sinais de sepse.

Guarde o critério decisivo: coleção com gás + sinais sistêmicos de infecção = abscesso → drenagem percutânea + antibiótico. É exatamente nessa combinação que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O quadro clínico (dor, febre de 39°C, taquicardia, leucocitose) e tomográfico (coleção peri-hepática com gás intralesional, espessamento de parede vesicular residual) são altamente sugestivos de abscesso subfrênico secundário a fístula biliar pós-colecistectomia. A conduta imediata é a drenagem percutânea guiada por ultrassom ou TC, que é o tratamento de escolha para abscessos abdominais localizados, associada a antibioticoterapia empírica com cobertura para Gram-negativos e anaeróbios. A presença de gás intralesional confirma a natureza infectada da coleção, e o espessamento da parede vesicular residual indica processo inflamatório/infeccioso local.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A peritonite química por bile extravasada é uma complicação possível, mas o quadro descrito já evoluiu para abscesso — a presença de gás intralesional na TC indica infecção estabelecida, não apenas irritação química. Além disso, a laparotomia exploradora imediata não é a conduta de primeira linha para um abscesso localizado e drenável por via percutânea. A cirurgia fica reservada para peritonite difusa, instabilidade hemodinâmica refratária ou falha da drenagem percutânea. A alternativa confunde o estágio inicial da complicação (extravasamento de bile) com o estágio final (abscesso infectado) e indica uma conduta mais agressiva do que a necessária.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A coleção estéril por reação inflamatória é afastada pela presença de gás intralesional na TC, que é um sinal radiológico de infecção por germes formadores de gás. Além disso, o quadro clínico de febre alta (39°C), taquicardia e leucocitose indica processo infeccioso sistêmico, incompatível com uma coleção estéril. A conduta de observação clínica e analgesia seria inadequada e perigosa, pois o paciente apresenta risco de sepse e necessita de drenagem e antibioticoterapia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fístula biliopancreática por lesão ductal inadvertida é uma complicação possível, mas a CPRE urgente não é a conduta imediata para o abscesso subfrênico. A CPRE é indicada para coledocolitíase, fístula biliar com obstrução ou lesão de via biliar principal, não para drenagem de abscesso. A conduta imediata neste caso é a drenagem percutânea do abscesso e antibioticoterapia. A CPRE poderia ser considerada posteriormente, se houvesse evidência de lesão de via biliar principal ou fístula persistente, mas não é o primeiro passo no manejo do abscesso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A infecção de ferida operatória superficial é uma complicação que acomete a pele e o subcutâneo, sem coleção intra-abdominal. O quadro descrito — dor abdominal intensa, febre alta, taquicardia, leucocitose e coleção peri-hepática com gás na TC — é de complicação intra-abdominal, não superficial. A conduta de debridamento local e antibioticoterapia oral seria completamente inadequada para um abscesso subfrênico com risco de sepse, que exige drenagem percutânea e antibioticoterapia intravenosa.

Gabarito: letra A