Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2026

Adenocarcinoma gástrico precoce: gastrectomia segmentar como alternativa preservadora

Gabarito: letra E. Para adenocarcinoma gástrico precoce (T1a N0) com suspeita de invasão submucosa superficial (SM1), a gastrectomia segmentar com linfadenectomia perigástrica oferece cura oncológica equivalente à gastrectomia distal, porém com maior preservação gástrica e menor risco de síndrome de dumping e refluxo biliar. A ressecção endoscópica não é viável, e a cirurgia segmentar, com margens adequadas e linfadenectomia perigástrica, é a técnica que melhor se alinha aos critérios do enunciado.

O adenocarcinoma gástrico precoce é definido como aquele confinado à mucosa ou submucosa, independentemente da presença de linfonodos metastáticos. A classificação T1a indica invasão apenas da mucosa, enquanto T1b indica invasão da submucosa. A suspeita de invasão submucosa superficial (SM1) contraindica a ressecção endoscópica, pois o risco de metástase linfonodal aumenta significativamente quando o tumor invade a submucosa, mesmo que superficialmente. Nesse cenário, a cirurgia com linfadenectomia é mandatória.

A gastrectomia distal (antrectomia) com reconstrução em Billroth II é o tratamento clássico para tumores do terço distal, mas não é a melhor opção para tumores do terço médio, pois exigiria ressecção de grande parte do estômago, comprometendo a preservação gástrica. A gastrectomia total é excessiva para um tumor precoce e acarreta maior morbidade, incluindo síndrome de dumping e refluxo biliar. A gastrectomia proximal com esofagogastrostomia é indicada para tumores da cárdia e do terço proximal, não se aplicando ao terço médio. A ressecção gástrica local ampliada com linfadenectomia sentinela é uma técnica experimental, sem evidência consolidada para o tratamento curativo do câncer gástrico.

A gastrectomia segmentar, também chamada de gastrectomia parcial ou ressecção em cunha, consiste na ressecção de um segmento do estômago contendo o tumor, com margens cirúrgicas adequadas, preservando o restante do órgão. A linfadenectomia perigástrica (D1) remove os linfonodos adjacentes à curvatura gástrica, que são os primeiros a serem acometidos. Estudos demonstram que, para tumores precoces (T1a N0), a gastrectomia segmentar com linfadenectomia perigástrica apresenta sobrevida equivalente à gastrectomia distal, com menor impacto funcional, menor incidência de síndrome de dumping e refluxo biliar, e melhor qualidade de vida.

A síndrome de dumping ocorre pela passagem rápida do alimento do estômago para o intestino delgado, causando sintomas vasomotores e gastrointestinais. A gastrectomia distal, ao remover o antro e o piloro, elimina o mecanismo de esvaziamento gástrico controlado, aumentando o risco de dumping. A gastrectomia segmentar, ao preservar o piloro e parte do antro, mantém o esvaziamento gástrico mais fisiológico, reduzindo esse risco. O refluxo biliar é mais comum após gastrectomia distal com reconstrução em Billroth II, pois o duodeno fica em continuidade com o coto gástrico, permitindo o refluxo de bile. A gastrectomia segmentar, ao preservar o piloro, também reduz o refluxo biliar.

A escolha da técnica cirúrgica para o câncer gástrico precoce deve considerar a localização do tumor, o estágio clínico, a necessidade de linfadenectomia e o impacto funcional. A gastrectomia segmentar é uma opção válida para tumores precoces localizados no terço médio, desde que seja possível obter margens cirúrgicas negativas e realizar linfadenectomia perigástrica adequada. A linfadenectomia sentinela, embora promissora, ainda não é o padrão-ouro para o câncer gástrico, e sua aplicação clínica é limitada.

A banca explora a distinção entre as técnicas cirúrgicas e suas indicações específicas. O candidato deve reconhecer que a gastrectomia segmentar é a única alternativa que combina preservação gástrica máxima, menor risco de dumping e refluxo biliar, e cura oncológica equivalente para tumores precoces do terço médio. As demais alternativas apresentam técnicas que são inadequadas para o caso ou que não oferecem os mesmos benefícios funcionais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A gastrectomia total com linfadenectomia D2 é um procedimento radical, indicado para tumores avançados ou localizados no terço proximal. Para um tumor precoce (T1a N0) do terço médio, a gastrectomia total é excessiva, pois remove todo o estômago, aumentando a morbidade e o impacto funcional, sem benefício oncológico adicional. A linfadenectomia D2 é mais extensa que a perigástrica (D1), mas não é necessária para tumores precoces sem linfonodos comprometidos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A gastrectomia distal (antrectomia) com reconstrução em Billroth II é indicada para tumores do terço distal, não do terço médio. Além disso, a reconstrução em Billroth II está associada a maior risco de síndrome de dumping e refluxo biliar, contrariando os objetivos do enunciado. A gastrectomia distal remove o antro e o piloro, comprometendo a preservação gástrica e o esvaziamento fisiológico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A gastrectomia proximal com esofagogastrostomia é indicada para tumores da cárdia e do terço proximal do estômago. Para um tumor do terço médio, essa técnica não é adequada, pois exigiria ressecção de parte do esôfago e do estômago proximal, com reconstrução esofagogástrica, que apresenta maior risco de refluxo e estenose. A preservação gástrica seria menor que na gastrectomia segmentar.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ressecção gástrica local ampliada com linfadenectomia sentinela é uma técnica experimental, sem evidência consolidada para o tratamento curativo do câncer gástrico. A linfadenectomia sentinela não é o padrão-ouro para o câncer gástrico, e a ressecção local ampliada pode não garantir margens cirúrgicas adequadas ou linfadenectomia suficiente. A técnica não oferece a mesma segurança oncológica que a gastrectomia segmentar com linfadenectomia perigástrica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A gastrectomia segmentar com linfadenectomia perigástrica é a técnica que melhor atende aos critérios do enunciado. Para um adenocarcinoma gástrico precoce (T1a N0) do terço médio, com suspeita de invasão submucosa superficial (SM1), a ressecção segmentar permite a remoção do tumor com margens adequadas, preservando a maior parte do estômago, incluindo o piloro e o antro. A linfadenectomia perigástrica (D1) remove os linfonodos de primeiro escalão, suficientes para tumores precoces. Essa abordagem oferece cura oncológica equivalente à gastrectomia distal, com menor risco de síndrome de dumping e refluxo biliar, e melhor qualidade de vida.

Gabarito: letra E