Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2026

Identificação e preservação do nervo laríngeo recorrente na tireoidectomia

Gabarito: letra E. A sequência correta para identificar e preservar o nervo laríngeo recorrente (NLR) direito durante a tireoidectomia total é localizá-lo na região tireotraqueal, acompanhando sua relação com a artéria tireoidiana inferior, mediante dissecção controlada e estímulo neural. Essa é a abordagem clássica e segura, pois o NLR direito tem trajeto variável e sua relação com a artéria tireoidiana inferior é o principal ponto de referência anatômico para sua identificação.

O nervo laríngeo recorrente é uma estrutura crítica na cirurgia de tireoide, responsável pela inervação das pregas vocais. Sua lesão unilateral causa paralisia de prega vocal, com disfonia e risco de aspiração; a lesão bilateral pode levar a estridor e insuficiência respiratória grave. Por isso, sua identificação e preservação são etapas fundamentais da tireoidectomia total, especialmente em casos de carcinoma com invasão capsular suspeita, como no paciente do enunciado.

A anatomia do NLR direito difere do esquerdo: à direita, ele emerge do tronco vagal e contorna a artéria subclávia direita, ascendendo em direção à laringe em um trajeto mais oblíquo e variável, frequentemente passando anteriormente, entre ou posteriormente aos ramos da artéria tireoidiana inferior. À esquerda, contorna o arco aórtico e ascende no sulco traqueoesofágico, com trajeto mais vertical e previsível. Essa variabilidade anatômica à direita torna a identificação sistemática ainda mais importante.

A técnica cirúrgica recomendada envolve: (1) dissecção cuidadosa na região tireotraqueal, onde o nervo é mais comumente encontrado; (2) identificação da artéria tireoidiana inferior e sua relação com o nervo, que pode passar anterior, posterior ou entre seus ramos; (3) dissecção romba e delicada, paralela ao trajeto do nervo, evitando tração e uso de energia próxima à estrutura; (4) uso de monitorização neural intraoperatória (estímulo neural) para confirmar a localização e a função do nervo, especialmente em casos de anatomia difícil ou doença avançada. A dissecção deve ser feita de forma controlada, com visualização direta contínua, e o nervo deve ser seguido até sua entrada na laringe.

A alternativa E descreve exatamente essa sequência: localizar o nervo na região tireotraqueal, acompanhar sua relação com a artéria tireoidiana inferior, com dissecção controlada e estímulo neural. As demais alternativas apresentam abordagens incorretas ou incompletas, que podem levar a lesão do nervo ou a falha na sua identificação.

Guarde o ponto-chave: a identificação do NLR direito se dá na região tireotraqueal, com referência na artéria tireoidiana inferior, e não na base inferior do lobo, na porção superior da glândula, na laringe ou adjacente à carótida. É essa relação anatômica que permite a dissecção segura e a preservação do nervo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Identificar o nervo na base inferior do lobo e seguir sua trajetória ascendente com dissecção romba direcionada às estruturas laríngeas. O erro está em iniciar a busca na base inferior do lobo, o que não é o ponto de referência mais seguro. O NLR direito tem trajeto variável e pode não estar na base do lobo; a referência correta é a região tireotraqueal e a artéria tireoidiana inferior. Além disso, a dissecção deve ser delicada e controlada, não apenas "romba", e o nervo deve ser identificado antes de qualquer tração ou secção.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Identificar o nervo próximo à porção superior da glândula, expondo sua entrada laríngea. Essa abordagem é arriscada, pois a entrada laríngea é o ponto mais distal do trajeto do nervo, e iniciar a dissecção por aí aumenta o risco de lesão, especialmente em casos de anatomia variável. A identificação deve ser feita na região tireotraqueal, onde o nervo é mais acessível e seguro de ser localizado, e não na porção superior da glândula.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Iniciar a busca pelo nervo na região laríngea e acompanhar seu trajeto descendente ao longo da traqueia. Essa abordagem é invertida: o nervo deve ser identificado na região tireotraqueal e seguido em direção ascendente até a laringe, não o contrário. Acompanhar o trajeto descendente a partir da laringe é tecnicamente mais difícil e aumenta o risco de lesão, pois o nervo é mais superficial e vulnerável nessa região.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Localizar o nervo adjacente à carótida comum, conduzindo dissecção lateral em direção às estruturas cervicais profundas. O NLR não está adjacente à carótida comum; ele é um ramo do nervo vago, mas seu trajeto cervical é na região tireotraqueal, não lateral à carótida. A dissecção lateral em direção às estruturas profundas pode lesar outras estruturas importantes, como a veia jugular interna e o nervo vago, sem identificar o NLR.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Localizar o nervo na região tireotraqueal e acompanhar sua relação com a artéria tireoidiana inferior mediante dissecção controlada e estímulo neural. Essa é a técnica cirúrgica padrão para identificação e preservação do NLR direito. A região tireotraqueal é o local mais comum e seguro para encontrar o nervo, e a artéria tireoidiana inferior serve como referência anatômica, pois o nervo pode passar anterior, posterior ou entre seus ramos. A dissecção controlada, com visualização direta e uso de estímulo neural, permite confirmar a localização e a função do nervo, minimizando o risco de lesão.

Gabarito: letra E