Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FUNDATEC 2026

Choque distributivo pós-operatório: escolha da droga vasoativa

Gabarito: letra A. O cenário é de choque distributivo (provável sepse pós-gastrectomia) com hipotensão refratária à reposição volêmica, PAM de 55 mmHg e sinais de hipoperfusão (oligúria). A droga vasopressora de primeira escolha é a noradrenalina, conforme as diretrizes de suporte ao choque séptico. O ecocardiograma mostra fração de ejeção preservada (65%), mas índice de volume sistólico reduzido (25 mL/m²) e dilatação da veia cava inferior com colapso mínimo — o que indica pré-carga inadequada/estado de vasodilatação, não disfunção miocárdica primária. A noradrenalina, por seu efeito alfa-adrenérgico predominante, eleva a resistência vascular sistêmica e a PAM, sendo a escolha inicial recomendada.

O choque é uma síndrome de hipoperfusão tecidual que, no pós-operatório de gastrectomia por adenocarcinoma, tem como principal suspeita a sepse (fístula anastomótica, peritonite). O paciente apresenta hipotensão refratária à reposição volêmica, taquicardia e oligúria — tríade clássica de choque distributivo. O ecocardiograma de beira de leito é uma ferramenta essencial para diferenciar os tipos de choque: aqui, a fração de ejeção preservada (65%) afasta disfunção sistólica grave, enquanto o índice de volume sistólico reduzido (25 mL/m²) com dilatação da veia cava inferior e colapso mínimo indica que o problema não é falta de volume (pré-carga está alta), mas sim vasodilatação periférica com distribuição inadequada do fluxo — o que caracteriza o choque distributivo.

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico. Seu mecanismo de ação envolve agonismo alfa-1 adrenérgico (vasoconstrição) e beta-1 adrenérgico (efeito inotrópico leve). No paciente com PAM de 55 mmHg (alvo: ≥65 mmHg), a noradrenalina é iniciada precocemente, mesmo durante a ressuscitação volêmica, para restaurar a perfusão tecidual. A escolha deve ser individualizada: em pacientes com taquicardia significativa, agentes sem efeito beta-adrenérgico (como vasopressina) podem ser preferidos; em bradicárdicos, a dopamina pode ser aceitável. Mas, na ausência de contraindicação, a noradrenalina é a droga de escolha.

A distinção crucial neste caso é entre vasopressor e inotrópico. A dobutamina é um inotrópico (agonista beta-1) indicado quando há baixo débito cardíaco por disfunção miocárdica — aqui, a fração de ejeção está preservada, e o problema é vascular, não cardíaco. A dopamina em dose renal (<5 mcg/kg/min) é um conceito ultrapassado: não há evidência de proteção renal, e em doses baixas atua predominantemente em receptores dopaminérgicos, sem efeito vasopressor significativo. A vasopressina é droga de segunda linha, adicionada à noradrenalina em casos refratários. A epinefrina tem efeito beta predominante, podendo piorar a taquicardia e aumentar o consumo de oxigênio miocárdico.

A pegadinha da banca está em interpretar o índice de volume sistólico reduzido como indicação de inotrópico. No entanto, o dado deve ser lido em conjunto: fração de ejeção preservada + dilatação da VCI + colapso mínimo = pré-carga elevada e vasodilatação. O volume sistólico reduzido reflete a queda da pós-carga (vasodilatação), não falência contrátil. Portanto, o tratamento é vasopressor (noradrenalina), não inotrópico.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A noradrenalina é a droga vasopressora de primeira escolha no choque distributivo (sepse), conforme as diretrizes da Campanha de Sobrevivência à Sepse. Seu efeito alfa-adrenérgico eleva a resistência vascular sistêmica, restaurando a PAM (alvo ≥65 mmHg) e a perfusão tecidual. No paciente descrito, com PAM de 55 mmHg refratária à reposição volêmica, a noradrenalina é o agente inicial indicado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dobutamina é um inotrópico (agonista beta-1) indicado quando há baixo débito cardíaco por disfunção miocárdica. Aqui, a fração de ejeção está preservada (65%), e o índice de volume sistólico reduzido decorre da vasodilatação periférica (queda da pós-carga), não de falência contrátil. O uso de dobutamina sem vasopressor poderia piorar a hipotensão por vasodilatação adicional.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dopamina em dose renal (<5 mcg/kg/min) é um conceito obsoleto. Nessa faixa, atua predominantemente em receptores dopaminérgicos, sem efeito vasopressor significativo, e não há evidência de proteção renal. A dopamina em doses vasopressoras (5-15 mcg/kg/min) poderia ser alternativa em pacientes com bradicardia, mas não é a primeira escolha neste cenário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A vasopressina é droga de segunda linha, adicionada à noradrenalina em casos de choque refratário (quando a dose de noradrenalina está na faixa de 0,25-0,5 mcg/kg/min). Não é a primeira escolha isolada, embora possa ser preferida em pacientes com taquicardia significativa por não ter efeito beta-adrenérgico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A epinefrina tem efeito beta-adrenérgico predominante, podendo piorar a taquicardia (FC 120 bpm) e aumentar o consumo de oxigênio miocárdico. É reservada para casos refratários ou anafilaxia, não sendo a primeira escolha no choque séptico.

Gabarito: letra A