Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2026

Manejo perioperatório de antidiabéticos: metformina, iSGLT2 e arGLP1

Gabarito: letra C. A conduta correta é suspender o inibidor de SGLT2 (empagliflozina) alguns dias antes da cirurgia — pelo risco de cetoacidose euglicêmica — e ajustar o agonista de GLP-1 (liraglutida) conforme o risco de esvaziamento gástrico prolongado e náuseas no perioperatório. A metformina, por sua vez, deve ser suspensa no dia da cirurgia (ou na véspera, conforme o protocolo), e não mantida até o procedimento. A alternativa C é a única que combina corretamente as três condutas.

O manejo perioperatório de medicamentos antidiabéticos exige equilíbrio entre o controle glicêmico e a segurança do paciente. Cada classe tem um perfil de risco específico que determina quando e como deve ser suspensa. A metformina, por exemplo, é uma biguanida que reduz a gliconeogênese hepática e raramente causa hipoglicemia, mas seu uso no perioperatório está associado ao risco teórico de acidose láctica, especialmente em situações de hipoperfusão tecidual, insuficiência renal aguda ou uso de contraste iodado. Por isso, a recomendação é suspendê-la no dia da cirurgia (ou na véspera, em protocolos mais conservadores) e reiniciá-la quando o paciente estiver estável, com função renal preservada e alimentação oral restabelecida.

Os inibidores do SGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina) são a classe que exige maior atenção no pré-operatório. Eles aumentam a excreção urinária de glicose e, mesmo com glicemia normal ou pouco elevada, podem causar cetoacidose euglicêmica — uma condição grave em que há acúmulo de corpos cetônicos sem hiperglicemia significativa, dificultando o diagnóstico. O risco é maior em situações de jejum prolongado, cirurgia de grande porte, redução da ingesta oral ou doença aguda. Por isso, as diretrizes recomendam suspender o iSGLT2 de 3 a 4 dias antes da cirurgia eletiva (alguns protocolos sugerem 2 a 3 dias, dependendo da meia-vida do fármaco) e monitorar cetonemia/cetonúria no perioperatório.

Os agonistas do receptor de GLP-1 (liraglutida, semaglutida, dulaglutida) atuam como miméticos da incretina, retardando o esvaziamento gástrico e promovendo saciedade. Esse efeito gastrintestinal é justamente o que preocupa no perioperatório: há risco de retenção gástrica e broncoaspiração durante a indução anestésica, especialmente com as formulações de ação prolongada (semanal). A conduta recomendada é ajustar a dose ou suspender o medicamento conforme o risco — para formulações diárias, como a liraglutida, pode-se omitir a dose no dia da cirurgia ou suspendê-la na véspera; para formulações semanais, recomenda-se suspender uma semana antes. A decisão deve considerar o tipo de procedimento, o jejum necessário e o risco de aspiração.

A alternativa D, que propõe interromper todos os agentes e adotar esquema insulinoterápico, é uma conduta excessiva e não é a recomendação padrão para todos os pacientes. A insulina pode ser necessária em casos de descompensação glicêmica ou cirurgias de grande porte, mas não é obrigatória para todos os diabéticos tipo 2 em cirurgia eletiva. A alternativa A, que sugere manter todos os medicamentos até a cirurgia, ignora os riscos específicos de cada classe. A alternativa B erra ao manter o iSGLT2, que é justamente o que deve ser suspenso com mais antecedência. A alternativa E, que suspende apenas a metformina, desconsidera os riscos do iSGLT2 e do arGLP1.

A pegadinha central desta questão é a inversão de prioridades: o candidato pode pensar que o iSGLT2, por ter proteção cardiovascular, deve ser mantido, mas é exatamente ele que oferece o maior risco perioperatório (cetoacidose euglicêmica). Da mesma forma, o arGLP1, apesar de seus benefícios, precisa de ajuste pelo risco de esvaziamento gástrico. A metformina, embora seja a mais conhecida, tem o manejo mais simples: suspensão no dia da cirurgia. Guarde essa hierarquia de riscos: iSGLT2 (suspender dias antes) > arGLP1 (ajustar conforme risco de aspiração) > metformina (suspender no dia).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter todos os medicamentos até a cirurgia é perigoso. O iSGLT2 (empagliflozina) deve ser suspenso dias antes pelo risco de cetoacidose euglicêmica, e o arGLP1 (liraglutida) pode causar retenção gástrica e broncoaspiração. A estabilidade glicêmica não justifica manter fármacos com riscos perioperatórios específicos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Suspender a metformina na véspera está correto, mas manter o iSGLT2 é um erro grave. O perfil cardiovascular favorável do iSGLT2 não elimina o risco de cetoacidose euglicêmica no perioperatório, que é a principal razão para sua suspensão antecipada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. O iSGLT2 deve ser suspenso de 3 a 4 dias antes da cirurgia para prevenir cetoacidose euglicêmica. O arGLP1 (liraglutida) deve ser ajustado conforme o risco de esvaziamento gástrico prolongado, que aumenta o risco de broncoaspiração. A metformina, embora não mencionada explicitamente, deve ser suspensa no dia da cirurgia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Interromper todos os agentes e adotar insulina é uma conduta excessiva e não é a recomendação padrão. A insulinoterapia é reservada para casos de descompensação glicêmica, cirurgias de grande porte ou pacientes que já usam insulina. Para a maioria dos diabéticos tipo 2 em cirurgia eletiva, o manejo é a suspensão seletiva dos antidiabéticos orais, não a substituição universal por insulina.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Suspender apenas a metformina é insuficiente. O iSGLT2 (empagliflozina) deve ser suspenso dias antes pelo risco de cetoacidose euglicêmica, e o arGLP1 (liraglutida) deve ser ajustado pelo risco de esvaziamento gástrico. A alternativa ignora os riscos específicos das outras duas classes.

Gabarito: letra C