Paciente de 45 anos com história de úlcera péptica estenosante apresenta vômitos incoercíveis há 5 dias. Ao exame, apresenta-se desidratado, com as mucosas secas e tempo de enchimento capilar lentificado. Gasometria arterial indica pH de 7,52, pCO₂ de 48 mmHg e HCO₃- de 38 mEq/L. Eletrólitos indicam Na+ de 135 mEq/L, K+ de 2,8 mEq/L e Cl- de 85 mEq/L. O exame de urina revela pH urinário de 5,5. Qual é o mecanismo responsável pelo pH urinário encontrado?
AExcreção aumentada de bicarbonato, mediada por sobrecarga filtrada, resultando em eliminação urinária de ânions alcalinos.
BAcidúria paradoxal decorrente de reabsorção de sódio intensificada pela depleção volêmica, ocorrendo em troca por íons hidrogênio no túbulo distal sob a influência de hipocalemia e hipocloridemia.
CAlteração tubular compatível com distúrbio ácido-base tipo IV, envolvendo prejuízo na secreção distal de prótons, induzido por distúrbios eletrolíticos.
DAjuste renal secundário ao processo compensatório respiratório, favorecendo retenção de cloretos e eliminação de derivados amoniacais no filtrado.
EMecanismo conservador voltado à manutenção do potássio plasmático, modulando a excreção de íons e resultando em modificação do pH urinário.
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GabaritoB — Acidúria paradoxal decorrente de reabsorção de sódio intensificada pela depleção volêmica, ocorrendo em troca por íons hidrogênio no túbulo distal sob a influência de hipocalemia e hipocloridemia.
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Alcalose metabólica por vômitos: acidúria paradoxal
Gabarito: letra B. O pH urinário de 5,5 (ácido) em um paciente com alcalose metabólica (pH 7,52, HCO₃⁻ 38 mEq/L) caracteriza a acidúria paradoxal: a depleção volêmica e a hipocloremia forçam a reabsorção máxima de sódio no túbulo distal, que ocorre em troca por H⁺ e K⁺, mantendo a urina ácida apesar da alcalemia. Esse é o mecanismo clássico das alcaloses por vômitos ou uso de diuréticos.
O paciente tem uma úlcera péptica estenosante causando vômitos incoercíveis há 5 dias. Isso leva à perda de ácido clorídrico (HCl) do estômago, gerando alcalose metabólica (pH alto, HCO₃⁻ alto). A gasometria mostra pH 7,52 e HCO₃⁻ 38 mEq/L — alcalose metabólica. A pCO₂ de 48 mmHg indica compensação respiratória (hipoventilação para reter CO₂ e acidificar). Os eletrólitos mostram hipocalemia (K⁺ 2,8) e hipocloremia (Cl⁻ 85), típicos dessa condição.
O rim tenta compensar excretando bicarbonato na urina, o que tornaria a urina alcalina (pH alto). Porém, o paciente está desidratado (mucosas secas, TEC lentificado), o que ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona e a reabsorção de sódio. No túbulo distal, a reabsorção de Na⁺ é acompanhada pela secreção de H⁺ e K⁺ (trocadores). Como há hipocalemia e hipocloremia, o rim prioriza reabsorver Na⁺ com Cl⁻ (para corrigir o volume), mas como o Cl⁻ está baixo, ele usa os mecanismos de troca Na⁺/H⁺ e Na⁺/K⁺. Isso resulta em secreção aumentada de H⁺ na urina, que fica ácida (pH 5,5) — a chamada acidúria paradoxal.
A hipocalemia agrava o quadro: a depleção de K⁺ intracelular faz o H⁺ entrar nas células (para manter a eletroneutralidade), causando acidose intracelular no túbulo distal, o que estimula ainda mais a secreção de H⁺. A hipocloremia também contribui, pois a baixa oferta de Cl⁻ no filtrado impede a reabsorção de Na⁺ junto com Cl⁻, forçando os mecanismos de troca catiônica.
A alternativa B descreve exatamente esse mecanismo: "acidúria paradoxal decorrente de reabsorção de sódio intensificada pela depleção volêmica, ocorrendo em troca por íons hidrogênio no túbulo distal sob a influência de hipocalemia e hipocloridemia". É a explicação fisiopatológica correta.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que há excreção aumentada de bicarbonato por sobrecarga filtrada. Na alcalose metabólica, o rim tenta excretar HCO₃⁻, mas na acidúria paradoxal isso não ocorre plenamente: a depleção volêmica e a hipocloremia fazem o rim reabsorver todo o bicarbonato filtrado (para manter o volume), e a urina fica ácida. Não há "eliminação urinária de ânions alcalinos" — o pH urinário é 5,5, ácido.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Descreve com precisão a acidúria paradoxal: a depleção volêmica intensifica a reabsorção de sódio no túbulo distal, que ocorre em troca por H⁺ (e K⁺), sob influência da hipocalemia e hipocloridemia. Isso explica o pH urinário ácido (5,5) apesar da alcalemia.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Menciona "distúrbio ácido-base tipo IV" (acidose tubular renal tipo IV), que é uma acidose metabólica hipercalêmica, não uma alcalose. O paciente tem alcalose metabólica com hipocalemia — o oposto. Não há prejuízo na secreção distal de prótons; pelo contrário, a secreção de H⁺ está aumentada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Fala em "processo compensatório respiratório" — a compensação respiratória da alcalose metabólica é a hipoventilação (retenção de CO₂), que já está presente (pCO₂ 48). Mas o mecanismo do pH urinário ácido não é a retenção de cloretos nem a eliminação de "derivados amoniacais". A acidúria paradoxal é mediada pela reabsorção de Na⁺ com secreção de H⁺, não por esse mecanismo descrito.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que o mecanismo visa "manutenção do potássio plasmático". Na verdade, a acidúria paradoxal ocorre APESAR da hipocalemia — o rim secreta H⁺ e K⁺ na troca por Na⁺, e a hipocalemia até estimula a secreção de H⁺. O objetivo primário é a reabsorção de sódio (correção volêmica), não a conservação de potássio.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o que o rim "deveria" fazer (excretar HCO₃⁻, urina alcalina) e o que ele "faz" na acidúria paradoxal (urina ácida). O candidato que não conhece esse mecanismo marca a alternativa A, que parece lógica. Lembre-se: na alcalose por vômito com depleção volêmica, o rim prioriza o volume sobre o pH.
PEGA ESSA DICA!
Para identificar acidúria paradoxal, procure o trio: alcalose metabólica + pH urinário baixo (< 6) + história de vômitos ou diuréticos. A hipocloremia é a pista-chave — sem Cl⁻, o rim não consegue reabsorver Na⁺ com Cl⁻ e usa a troca Na⁺/H⁺.