Diverticulite aguda: classificação e conduta
Gabarito: letra B. O paciente apresenta diverticulite aguda complicada com abscesso pericolônico de 3 cm (Hinchey Ib), sem instabilidade hemodinâmica — a conduta indicada é tratamento clínico hospitalar com repouso intestinal, antibiótico parenteral e observação, conforme a classificação de Hinchey e as diretrizes de manejo da doença diverticular.
A diverticulite aguda é a inflamação de divertículos do cólon, mais frequentemente no sigmoide, que ocorre tipicamente em idosos. O diagnóstico é confirmado por tomografia computadorizada, que permite classificar a gravidade e orientar o tratamento. A classificação de Hinchey é a mais utilizada e divide a doença em cinco classes, da mais leve (classe 0) à mais grave (classe IV), conforme a tabela abaixo:
Classe | Descrição | Tratamento |
|---|
0 | Diverticulite clínica leve | Antibióticos orais |
Ia | Inflamação pericólica contida ou fleimão | Antibióticos IV, repouso intestinal |
Ib | Abscesso pericólico contido | Antibióticos IV, repouso intestinal |
II | Abscesso pélvico, intra-abdominal distante ou retroperitoneal | Drenagem percutânea, antibióticos IV |
III | Peritonite purulenta | Drenagem cirúrgica/ressecção |
IV | Peritonite feculenta | Drenagem cirúrgica/ressecção |
O paciente do enunciado tem abscesso pericolônico de 3 cm, o que corresponde à classe Ib de Hinchey. Nessa classe, o tratamento indicado é clínico, com antibióticos intravenosos e repouso intestinal, sem necessidade de drenagem percutânea ou cirurgia imediata. A drenagem percutânea é reservada para abscessos maiores (> 4 cm) ou localizados na pelve (classe II), e a cirurgia é indicada para peritonite (classes III e IV) ou quando há falha do tratamento clínico.
É importante destacar que a conduta não depende da idade ou das comorbidades do paciente (hipertensão, diabetes, obesidade), mas sim da gravidade da doença e da estabilidade hemodinâmica. O paciente está estável, com irritação peritoneal localizada, o que reforça a indicação de tratamento clínico hospitalar.
A pegadinha desta questão está em associar o abscesso à necessidade imediata de drenagem ou cirurgia. O tamanho do abscesso (3 cm) é o fator decisivo: abscessos menores que 4 cm, mesmo que pericolônicos, são tratados clinicamente. A drenagem percutânea é reservada para abscessos maiores ou pélvicos, e a cirurgia para casos de peritonite ou falha do tratamento clínico.
Guarde a fronteira entre as classes de Hinchey e os respectivos tratamentos: é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Orientar a não ingerir sementes e prescrever antibiótico oral para casa é conduta inadequada. O paciente tem diverticulite complicada com abscesso, o que exige internação e antibiótico parenteral, não tratamento ambulatorial. Além disso, a restrição de sementes e nozes não demonstrou influenciar a recorrência da diverticulite, sendo uma orientação ultrapassada.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Repouso intestinal, antibiótico parenteral e observação é a conduta correta para diverticulite aguda classe Ib de Hinchey (abscesso pericolônico contido < 4 cm). O paciente está estável, sem indicação de drenagem ou cirurgia imediata. O tratamento clínico hospitalar com antibióticos intravenosos e repouso intestinal é o padrão para essa classe.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Drenagem percutânea guiada é indicada para abscessos maiores que 4 cm ou localizados na pelve (classe II de Hinchey). O abscesso pericolônico de 3 cm do paciente é pequeno e contido, sendo tratado clinicamente. A drenagem percutânea seria considerada se o abscesso fosse maior ou se houvesse falha do tratamento clínico.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Retossigmoidectomia a Hartmann é procedimento cirúrgico indicado para peritonite generalizada (classes III e IV de Hinchey) ou para casos de falha do tratamento clínico/drenagem. O paciente não tem peritonite generalizada, apenas irritação peritoneal localizada, e o abscesso é pequeno e contido. A cirurgia de urgência não está indicada neste momento.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Retossigmoidectomia com anastomose primária e estoma protetor é outra opção cirúrgica, também reservada para casos de peritonite ou falha do tratamento conservador. Não é a conduta inicial para diverticulite classe Ib. A cirurgia eletiva pode ser considerada após a resolução do quadro agudo, em casos de diverticulite recorrente, mas não é indicada na apresentação aguda com abscesso pequeno.
A regra de ouro para levar à prova: na diverticulite aguda, o tratamento é guiado pela classificação de Hinchey — abscesso pequeno contido (< 4 cm) trata-se clinicamente; abscesso maior ou pélvico drena-se percutaneamente; peritonite opera-se.
Gabarito: letra B