Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2026

Metástase hepática única de tumor de cólon: estratégia cirúrgica

Gabarito: letra D. Não há consenso definitivo sobre a ordem ideal entre a ressecção hepática e a colônica, nem sobre a realização simultânea ou em tempos cirúrgicos distintos — a decisão é individualizada e depende da experiência da instituição, da complexidade das ressecções e das condições clínicas do paciente. As alternativas A, B e C apresentam condutas que podem ser adotadas em determinados cenários, mas nenhuma é universalmente a "melhor estratégia", pois a literatura e as diretrizes atuais reconhecem a validade de diferentes abordagens (sincrônica, "liver-first" ou "colon-first").

O câncer colorretal metastático, especialmente com metástase hepática única e ressecável, representa uma situação em que o tratamento cirúrgico com intenção curativa é possível e indicado. A cirurgia do tumor primário do cólon segue os princípios oncológicos de ressecção com margens adequadas (aproximadamente 5 cm) e linfadenectomia com amostragem mínima de 12 linfonodos, conforme preconizado nos protocolos de tratamento. Já a ressecção hepática, quando tecnicamente viável e com margens negativas, é o padrão-ouro para metástases hepáticas isoladas, podendo oferecer sobrevida prolongada e até cura em uma parcela significativa dos pacientes.

A grande questão que a banca explora é justamente a ausência de um consenso rígido sobre a sequência cirúrgica. Historicamente, a abordagem clássica era a ressecção do tumor primário primeiro ("colon-first"), seguida da metástase hepática em um segundo tempo. Com o avanço das técnicas e da quimioterapia, surgiram outras estratégias: a ressecção hepática primeiro ("liver-first"), especialmente em casos de doença hepática mais agressiva ou para evitar a progressão da metástase durante o período de recuperação da cirurgia colônica; e a ressecção simultânea (sincrônica), que pode ser realizada em pacientes selecionados, com baixa morbidade e menor tempo de internação. Não há evidência robusta que demonstre superioridade de uma abordagem sobre as outras em termos de sobrevida global, e a escolha depende de múltiplos fatores: a complexidade das ressecções (extensão hepática, necessidade de ressecções maiores, comorbidades), a experiência da equipe cirúrgica e a infraestrutura do serviço.

A alternativa E, por sua vez, reflete um erro conceitual grave: pacientes com doença metastática ressecável não são excluídos da cirurgia. Pelo contrário, a ressecção completa (R0) do tumor primário e das metástases é a única chance de cura, e a sobrevida em 5 anos pode chegar a 30-50% em casos selecionados. A presença de metástase não é, por si só, contraindicação cirúrgica — o que define a ressecabilidade é a possibilidade de ressecção completa com margens negativas e a preservação de função hepática adequada.

Portanto, a resposta correta é a letra D, que reconhece a individualização do tratamento e a ausência de um consenso universal. As demais alternativas (A, B e C) descrevem estratégias que podem ser válidas em contextos específicos, mas não representam uma regra absoluta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ressecção hepática e colônica no mesmo tempo cirúrgico (cirurgia sincrônica) é uma opção válida em pacientes selecionados, com metástase única e ressecável, e com baixa complexidade cirúrgica. No entanto, não é a "melhor estratégia" universal, pois pode estar associada a maior morbidade em casos de ressecções hepáticas extensas, comorbidades significativas ou necessidade de cirurgia de emergência. A decisão deve ser individualizada, e a cirurgia sincrônica não é indicada para todos os pacientes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A estratégia "liver-first" (ressecção hepática primeiro) é uma abordagem válida, especialmente em pacientes com metástase hepática agressiva ou com risco de progressão durante o tratamento. No entanto, não é a única nem a melhor estratégia universal. A escolha entre "liver-first", "colon-first" ou cirurgia sincrônica depende de fatores individuais e institucionais, e não há evidência de superioridade de uma sobre as outras.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A estratégia "colon-first" (ressecção colônica primeiro) é a abordagem clássica e ainda é amplamente utilizada, especialmente em pacientes com tumor primário sintomático (sangramento, obstrução) ou com doença metastática menos agressiva. No entanto, não é a "melhor estratégia" universal, pois em alguns casos a progressão da metástase hepática durante o período de recuperação pode comprometer a ressecabilidade. A decisão deve ser individualizada.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa reconhece corretamente que não há consenso sobre a ordem ideal das cirurgias (se ressecção hepática primeiro, colônica primeiro, ou ambas simultaneamente) e que a decisão depende da experiência da instituição e das características individuais do paciente. Essa é a posição atual da literatura e das diretrizes, que defendem a individualização do tratamento e a discussão em equipe multidisciplinar. A cirurgia sincrônica, "liver-first" e "colon-first" são todas opções válidas, e a escolha deve considerar a complexidade das ressecções, as comorbidades e a infraestrutura disponível.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que paciente com tumor estágio IV não é candidato à cirurgia, o que é falso. A presença de metástase ressecável não contraindica a cirurgia; pelo contrário, a ressecção completa (R0) do tumor primário e das metástases é a única chance de cura e está associada a sobrevida prolongada em pacientes selecionados. A cirurgia é indicada sempre que a ressecção for tecnicamente possível e o paciente tiver condições clínicas adequadas.

Gabarito: letra D