Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2026

Pólipo maligno pediculado: critérios de Haggitt e Kikuchi e conduta cirúrgica

Gabarito: letra D. O pólipo pediculado com adenocarcinoma de baixa diferenciação, invasão de submucosa profunda (Haggitt nível 4 e Kikuchi sm3) apresenta risco significativo de linfonodos metastáticos, mesmo com margens livres e sem invasão linfovascular — por isso a conduta é a colectomia direita com linfadenectomia, e não apenas vigilância endoscópica. A decisão se ancora nos critérios anatomopatológicos de risco de doença residual/linfonodal, que superam os achados favoráveis isolados.

O pólipo maligno (adenocarcinoma invasivo em pólipo) é uma situação clássica em que a endoscopia remove a lesão, mas o patologista encontra carcinoma invasivo. A questão central é: a polipectomia foi curativa ou há risco de doença residual (linfonodos ou local)? Para responder, usam-se dois sistemas de estratificação: Haggitt, para pólipos pediculados, e Kikuchi, para pólipos sésseis. O Haggitt classifica a invasão em níveis: nível 1 (invasão da cabeça), nível 2 (invasão do colo), nível 3 (invasão do pedículo) e nível 4 (invasão da submucosa abaixo do pedículo, ou seja, além da base do pólipo). O Kikuchi (sm1, sm2, sm3) classifica a invasão da submucosa em terços: sm1 (superficial), sm2 (médio) e sm3 (profundo). Quanto mais profunda a invasão, maior o risco de metástase linfonodal.

No caso, o paciente tem Haggitt nível 4 e Kikuchi sm3 — ambos indicam invasão profunda da submucosa. Esse é o fator decisivo: mesmo com margens livres e ausência de invasão linfovascular, a profundidade da invasão confere risco de linfonodos positivos que pode chegar a 10-25%. Por isso, a polipectomia endoscópica não é considerada curativa, e a conduta é a ressecção cirúrgica do segmento colônico com linfadenectomia. A colectomia direita é a cirurgia padrão para lesões do ceco e cólon direito, removendo o segmento com seus linfonodos regionais.

A diferenciação histológica de baixa diferenciação também é um fator de risco adicional, reforçando a indicação cirúrgica. Embora a ausência de invasão linfovascular e margens livres sejam fatores favoráveis, eles não são suficientes para superar o risco imposto pela invasão profunda. A vigilância endoscópica isolada (alternativas A e B) seria adequada apenas para pólipos malignos de baixo risco (Haggitt 1-3, Kikuchi sm1, bem diferenciados, sem fatores de risco). A mucosectomia da cicatriz (alternativa C) não trata o risco linfonodal, e a íleotiflectomia (alternativa E) é uma cirurgia mais limitada, sem a linfadenectomia adequada para o câncer.

Guarde a fronteira: Haggitt 1-3 / Kikuchi sm1 = baixo risco → vigilância; Haggitt 4 / Kikuchi sm2-3 = alto risco → cirurgia. É exatamente nessa linha que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Propõe colonoscopia de 3 em 3 meses por 1 ano e depois de 6 em 6 meses por 5 anos. Esse esquema de vigilância intensiva não é o padrão para pólipo maligno de alto risco. A conduta expectante com colonoscopias frequentes seria considerada apenas para pólipos de baixo risco (Haggitt 1-3, Kikuchi sm1), onde o risco linfonodal é baixo. Aqui, com Haggitt 4 e Kikuchi sm3, a vigilância não trata o risco de metástase linfonodal — que é justamente o que a cirurgia resolve. Além disso, o seguimento pós-tratamento curativo de câncer colorretal geralmente começa com colonoscopia em 1 ano, não em 3 meses.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Sugere colonoscopia de 6 em 6 meses por 5 anos. Assim como a alternativa A, é uma estratégia de vigilância endoscópica que não aborda o risco linfonodal. O paciente tem critérios de alto risco (invasão profunda da submucosa), e a conduta correta é cirúrgica. A vigilância isolada seria um erro grave, pois deixaria de tratar uma possível doença metastática linfonodal já presente. O seguimento endoscópico é complementar ao tratamento cirúrgico, não substituto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Mucosectomia colonoscópica da cicatriz. Essa opção trata apenas o leito da polipectomia, como se houvesse doença residual local. Porém, o problema não é a margem (que está livre), mas o risco de metástase linfonodal pela invasão profunda. A mucosectomia não remove linfonodos e, portanto, não é capaz de tratar a possível disseminação. Além disso, a lesão já foi ressecada; não há indicação de nova ressecção endoscópica da cicatriz sem evidência de doença residual.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Colectomia direita. É a conduta correta para adenocarcinoma invasivo em pólipo pediculado com Haggitt nível 4 e Kikuchi sm3. A invasão profunda da submucosa confere risco significativo de metástase linfonodal, e a colectomia com linfadenectomia regional é o tratamento que aborda tanto a doença local quanto a possível disseminação linfática. A cirurgia é indicada mesmo com margens livres e sem invasão linfovascular, pois a profundidade da invasão é o fator de risco mais importante. A colectomia direita é a ressecção segmentar padrão para lesões do ceco e cólon direito, com remoção dos linfonodos regionais.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Íleotiflectomia. Embora seja uma cirurgia para o ceco, é uma ressecção mais limitada, que não inclui a linfadenectomia adequada para o tratamento oncológico do câncer de cólon. A colectomia direita é a cirurgia padrão, pois remove um segmento maior do cólon com os linfonodos regionais (íleo terminal, ceco, cólon ascendente e parte do transverso). A íleotiflectomia seria indicada para doenças benignas ou situações específicas, não para adenocarcinoma invasivo com risco linfonodal.

Gabarito: letra D