Estenose mitral: etiologia e diagnóstico ecocardiográfico
Gabarito: letra A. A estenose mitral pode ser causada por febre reumática (causa mais comum), calcificação do anel mitral, lúpus eritematoso e doença carcinoide — exatamente o que a alternativa A afirma. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a origem congênita, a planimetria e as janelas ecocardiográficas, como veremos a seguir.
A estenose mitral é o estreitamento do orifício atrioventricular esquerdo, geralmente por espessamento e fibrose das cúspides com fusão comissural. A causa predominante é a doença reumática, responsável pela grande maioria dos casos. Outras etiologias, embora raras, incluem a síndrome carcinoide, a artrite reumatoide, o lúpus eritematoso sistêmico e a calcificação do anel mitral — esta última mais comum em idosos e em pacientes com insuficiência renal crônica. A estenose mitral congênita existe, embora seja rara e frequentemente associada a outras malformações.
O diagnóstico é feito principalmente pela ecocardiografia transtorácica (ETT). A área valvar mitral (AVM) pode ser aferida por planimetria direta da circunferência interna da valva, método que não depende de Doppler e é considerado acurado, especialmente quando a anatomia é favorável. Também se utiliza o Doppler para estimar o gradiente diastólico e o tempo de meia pressão (PHT), e a equação de continuidade. A janela paraesternal eixo curto é a mais utilizada para a planimetria; a janela supraesternal é usada para avaliar a aorta torácica e o arco aórtico, não a valva mitral.
A gravidade da estenose mitral é classificada pela AVM: leve > 1,5 cm², moderada 1,0–1,5 cm² e grave < 1,0 cm² (ou ≤ 1,5 cm² sintomática). A medida da separação das cúspides ("doming" ou abertura diastólica) é um método simples, mas tem baixa especificidade e valor preditivo positivo para estenose grave, pois depende da mobilidade das cúspides e da geometria valvar. Valores < 1,5 cm de separação podem ocorrer em estenose moderada ou mesmo em outras condições, como baixo débito.
A banca explora aqui a confusão entre as etiologias e os métodos de avaliação. A alternativa A é a única que lista corretamente as causas, incluindo a calcificação do anel mitral, que é uma causa degenerativa importante. As demais invertem ou negam conceitos fundamentais.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa A está correta porque enumera as principais etiologias da estenose mitral: febre reumática (causa mais comum), calcificação do anel mitral (degenerativa), lúpus eritematoso sistêmico e doença carcinoide. Essas causas são reconhecidas na literatura e nos guidelines de valvopatias. A febre reumática é a etiologia clássica, responsável por cerca de 90% dos casos; as demais são causas raras, mas possíveis.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa B afirma que a estenose mitral "não pode ser de origem congênita", o que é falso. A estenose mitral congênita existe, embora seja rara, e pode ocorrer isolada ou associada a outras cardiopatias congênitas, como a síndrome de Shone (estenose supravalvar mitral, valva mitral em paraquedas, coarctação de aorta e estenose subaórtica). Portanto, a origem congênita é possível, contrariando a negação da alternativa.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C afirma que a área valvar mitral "não pode ser aferida pela planimetria da circunferência interna", o que é incorreto. A planimetria é um método consagrado para medir a AVM, traçando-se a circunferência interna da valva na janela paraesternal eixo curto. É uma técnica acurada, especialmente quando há boa janela acústica e anatomia favorável, e não depende de Doppler. Portanto, a planimetria é sim um método válido.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D afirma que se usa a janela supraesternal para avaliação da área valvar mitral, o que é errado. A janela supraesternal é utilizada para avaliar a aorta torácica, o arco aórtico e seus ramos, não a valva mitral. A valva mitral é avaliada principalmente pelas janelas paraesternal (eixo longo e curto) e apical (4 câmaras). A planimetria da AVM é feita na janela paraesternal eixo curto.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E afirma que a medida da separação das cúspides da valva mitral < 1,5 cm tem "excelente especificidade e valor preditivo positivo para estenose mitral grave", o que é falso. Esse parâmetro (separação diastólica das cúspides) tem baixa especificidade e baixo valor preditivo positivo, pois depende da mobilidade das cúspides e pode ser influenciado por outras condições, como baixo débito cardíaco ou calcificação. A avaliação da gravidade deve ser feita pela AVM (planimetria ou PHT) e pelo gradiente diastólico.
Gabarito: letra A