Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2026

Endometriose e infertilidade: quando indicar a laparoscopia

Gabarito: letra D. Em mulher jovem com dismenorreia progressiva, infertilidade e exames de imagem sem endometriose profunda, a suspeita recai sobre endometriose superficial — e a conduta adequada é a laparoscopia diagnóstica e terapêutica, pois é o padrão-ouro para diagnóstico e permite tratar os focos, melhorando as taxas de gestação. O tratamento hormonal supressivo está contraindicado em quem deseja engravidar, e a fertilização in vitro ou a inseminação intrauterina não são a primeira linha sem o diagnóstico cirúrgico.

A endometriose é uma doença estrogênio-dependente caracterizada pela presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) fora da cavidade uterina. Sua apresentação clínica é variada: pode ser assintomática ou manifestar-se com dismenorreia progressiva, dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade. Um ponto crucial é que não há correlação entre a extensão da doença e a intensidade dos sintomas — ou seja, uma endometriose superficial (estágios I e II) pode causar dor intensa e infertilidade, enquanto formas extensas podem ser oligossintomáticas. No caso da paciente, a dismenorreia progressiva e a infertilidade de 2 anos, com imagem negativa para doença profunda, apontam exatamente para a forma superficial.

O diagnóstico definitivo da endometriose é cirúrgico: a laparoscopia (ou laparotomia) com visualização direta dos focos e/ou biópsia é o padrão-ouro. Os exames de imagem — ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e ressonância magnética — são excelentes para detectar endometriomas e endometriose profunda, mas têm baixa sensibilidade para as lesões superficiais, que muitas vezes não são visíveis. Por isso, uma imagem negativa não exclui a doença superficial. A laparoscopia, além de diagnosticar, permite o tratamento imediato por ablação ou ressecção dos focos, restaurando a anatomia pélvica.

Quando a paciente tem infertilidade associada à endometriose, a conduta muda radicalmente em relação ao tratamento da dor isolada. O tratamento hormonal supressivo (ACO contínuo, progestágenos, dienogeste, análogos do GnRH) é eficaz para a dor, mas não está indicado em quem deseja engravidar, pois suprime a ovulação e não melhora as taxas de fertilidade. Estudo multicêntrico com 241 mulheres inférteis com endometriose mínima a moderada mostrou taxas de gravidez significativamente maiores no grupo submetido à laparoscopia com ressecção/ablação dos focos. Assim, a cirurgia conservadora é a conduta de escolha nesse cenário.

A distinção que importa aqui é entre o tratamento da dor e o tratamento da infertilidade na endometriose. Para a dor, a base é hormonal (manter amenorreia). Para a infertilidade, a base é cirúrgica (remoção dos focos) ou técnicas de reprodução assistida. A alternativa E (dienogeste) trata a dor, mas é contraindicada no desejo de gestação. As alternativas A e B (FIV e IIU) são opções válidas, porém pressupõem um diagnóstico que ainda não foi firmado — e a laparoscopia, além de diagnosticar, pode resolver o problema sem necessidade de reprodução assistida. A alternativa C (tentar mais um ano) ignora que já há 2 anos de infertilidade e um sintoma progressivo que sugere doença orgânica. A laparoscopia, portanto, é o passo inicial correto: diagnostica, trata e reavalia a necessidade de outras terapias.

Guarde a fronteira: desejo de gestação + suspeita de endometriose = cirurgia conservadora (laparoscopia) como primeira linha; supressão hormonal fica para quem não quer engravidar ou como adjuvante pós-cirúrgico. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A fertilização in vitro (FIV) é uma opção para infertilidade por endometriose, mas não é a primeira conduta diante da suspeita de endometriose superficial sem diagnóstico confirmado. A laparoscopia diagnóstica e terapêutica deve preceder a FIV, pois pode restaurar a fertilidade natural e evitar um tratamento caro e invasivo desnecessário. A FIV fica reservada para casos de falha da cirurgia, doença extensa ou quando a paciente não deseja ou não pode aguardar a tentativa natural pós-operatória.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A inseminação intrauterina (IIU) é uma técnica de baixa complexidade indicada para infertilidade sem fator tubário e sem causa definida, ou com fator cervical/masculino leve. Na suspeita de endometriose, a IIU não trata a causa (os focos permanecem) e não é a conduta inicial. O correto é o diagnóstico cirúrgico por laparoscopia, que permite o tratamento dos focos e a avaliação da permeabilidade tubária — informação essencial antes de qualquer decisão de reprodução assistida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Orientar a paciente a tentar engravidar por mais um ano desconsidera dois pontos: (1) ela já tem 2 anos de infertilidade, e a definição de infertilidade é justamente a falha em conceber após 12 meses de tentativas regulares — ou seja, já passou do tempo de investigação; (2) a dismenorreia progressiva é um sinal de alerta para endometriose, e adiar a investigação pode permitir a progressão da doença e piora do prognóstico reprodutivo. A conduta ativa com laparoscopia é superior à conduta expectante nesse cenário.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A laparoscopia é o padrão-ouro para o diagnóstico da endometriose e permite o tratamento imediato dos focos superficiais por ablação ou ressecção. Na paciente com infertilidade e suspeita de endometriose superficial (imagem negativa para doença profunda), a laparoscopia diagnóstica e terapêutica é a conduta indicada: confirma o diagnóstico, trata a doença e melhora as taxas de gestação espontânea. Estudo com 241 mulheres inférteis com endometriose estágios I–III demonstrou taxas de gravidez significativamente maiores no grupo submetido à laparoscopia com ressecção/ablação dos focos em comparação com a conduta expectante.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O dienogeste é um progestágeno eficaz para o controle da dor associada à endometriose, mas atua suprimindo a ovulação e criando um ambiente inadequado para os implantes. Em mulheres que desejam engravidar, o tratamento hormonal supressivo não está indicado, pois não melhora as taxas de fertilidade e impede a concepção durante o uso. A alternativa correta para o caso é a cirurgia conservadora, não a supressão hormonal.

Gabarito: letra D