Endometriose profunda com acometimento intestinal: conduta cirúrgica
Gabarito: letra A. Para lesão endometriótica de 5 cm em sigmoide com suboclusão, a ressecção segmentar é a técnica mais adequada, pois lesões maiores que 3 cm, com sintomas obstrutivos, exigem a retirada completa do segmento intestinal acometido para garantir margens livres e alívio definitivo da obstrução. As demais técnicas (discoide, mucosal skimming, shaving) são reservadas para lesões menores e superficiais, e o tratamento clínico isolado não resolve a suboclusão.
A endometriose é uma doença ginecológica definida pelo desenvolvimento e crescimento de estroma e glândulas endometriais fora da cavidade uterina, resultando em reação inflamatória crônica. As localizações mais comuns incluem ovários, fundo de saco posterior e anterior, ligamentos uterossacros, útero, tubas, cólon sigmoide, apêndice e ligamentos redondos. Quando a doença atinge o intestino, especialmente o sigmoide, pode causar sintomas como dor, sangramento e, em casos mais graves, suboclusão ou obstrução intestinal.
O tratamento da endometriose intestinal depende de vários fatores: tamanho da lesão, profundidade de invasão, sintomas obstrutivos, desejo de gestação e resposta ao tratamento clínico. Para lesões pequenas e superficiais, técnicas conservadoras como shaving (remoção superficial da lesão sem abrir a luz intestinal) ou ressecção discoide (retirada de um disco da parede intestinal contendo a lesão) podem ser suficientes. No entanto, quando a lesão é grande (≥ 3 cm), causa suboclusão ou obstrução, ou invade profundamente a camada muscular, a ressecção segmentar — que remove um segmento completo do intestino com anastomose término-terminal — é a conduta de escolha.
A ressecção segmentar é preferida porque remove completamente a lesão com margens cirúrgicas adequadas, reduzindo o risco de recidiva e resolvendo a obstrução de forma definitiva. Técnicas como mucosal skimming (remoção apenas da mucosa) são inadequadas para lesões profundas, pois deixam tecido endometriótico residual na camada muscular. O tratamento clínico com dienogeste pode controlar os sintomas, mas não resolve a suboclusão mecânica causada pela lesão volumosa.
A banca explora a distinção entre as técnicas cirúrgicas: o candidato deve saber que lesões pequenas e superficiais podem ser tratadas com técnicas menos invasivas, mas lesões grandes com obstrução exigem ressecção segmentar. O tamanho da lesão (5 cm) e a presença de suboclusão são os fatores decisivos que apontam para a alternativa A.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A ressecção segmentar é a técnica mais adequada para lesão de 5 cm em sigmoide com suboclusão. A lesão volumosa e obstrutiva exige a retirada completa do segmento intestinal acometido, com anastomose término-terminal, para garantir margens livres e alívio definitivo da obstrução. É o procedimento padrão para endometriose intestinal profunda com comprometimento significativo da parede.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A ressecção discoide é indicada para lesões menores (geralmente < 3 cm), que acometem menos de 30-40% da circunferência intestinal, sem causar obstrução. Nesta paciente, a lesão de 5 cm com suboclusão ultrapassa o limite para essa técnica, que poderia deixar margens comprometidas ou causar estenose na sutura.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A técnica de mucosal skimming (remoção apenas da mucosa) é inadequada para lesões profundas, pois não remove o tecido endometriótico que invade a camada muscular. Nesta paciente, com lesão de 5 cm e suboclusão, a técnica deixaria doença residual e não resolveria a obstrução.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O shaving (remoção superficial da lesão) é reservado para lesões superficiais, sem invasão profunda da parede intestinal. Nesta paciente, a lesão volumosa com suboclusão indica invasão transmural, tornando o shaving insuficiente e com alto risco de recidiva.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O tratamento clínico com dienogeste pode controlar sintomas e reduzir a progressão da endometriose, mas não resolve a suboclusão mecânica causada pela lesão de 5 cm. A obstrução intestinal é indicação cirúrgica, conforme o contexto: o tratamento cirúrgico é indicado em casos de obstrução do trato intestinal.
Gabarito: letra A