Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2026

Lesão do nervo hipogástrico em cirurgia de endometriose profunda

Gabarito: letra B. A lesão do nervo hipogástrico (que contém fibras simpáticas responsáveis pela contração do esfíncter uretral interno e pelo relaxamento do detrusor) manifesta-se mais comumente no pós-operatório imediato como retenção urinária, pois há perda do tônus simpático que mantém a continência, resultando em dificuldade de esvaziamento vesical. As demais alternativas representam complicações possíveis, porém menos frequentes ou de apresentação mais tardia.

O nervo hipogástrico é um nervo autônomo que emerge dos gânglios simpáticos lombares e sacrais, descendo pela pelve junto aos vasos ilíacos e ao ureter, até alcançar o plexo pélvico (ou plexo hipogástrico inferior). Ele é responsável pela inervação simpática da bexiga, uretra e órgãos pélvicos. A lesão desse nervo durante uma cirurgia de endometriose profunda — que frequentemente envolve dissecção extensa do espaço retroperitoneal, dos ligamentos uterossacros e do septo retovaginal — pode ocorrer por secção, tração ou cauterização inadvertida.

A fisiopatologia da retenção urinária nesse contexto é bem estabelecida: o sistema nervoso autônomo controla o ciclo miccional por meio de dois componentes principais — o simpático (nervo hipogástrico) e o parassimpático (nervo esplâncnico pélvico). O simpático promove relaxamento do detrusor (via receptores beta-adrenérgicos) e contração do esfíncter uretral interno (via receptores alfa-adrenérgicos), mantendo a continência durante o enchimento vesical. Quando há lesão do hipogástrico, ocorre perda do tônus simpático, o que leva a um desequilíbrio: o detrusor fica relativamente hipoativo (não contrai adequadamente) e o esfíncter uretral interno perde a capacidade de relaxamento coordenado, resultando em dificuldade de esvaziamento vesical — clinicamente, retenção urinária.

Na prática, a paciente no pós-operatório imediato apresenta incapacidade de urinar espontaneamente, com bexiga palpável e desconforto suprapúbico, necessitando de sondagem vesical de alívio ou demora. Esse é um achado clássico e esperado após cirurgias pélvicas extensas, como a ressecção de endometriose profunda, histerectomia radical ou retossigmoidectomia. A retenção urinária é tão característica que muitos cirurgiões já orientam a equipe de enfermagem a monitorar o volume urinário e realizar sondagem se necessário nas primeiras 24-48 horas.

É importante distinguir a retenção urinária por lesão neurológica de outras causas de disfunção miccional no pós-operatório, como efeito residual de anestésicos, dor, uso de opioides ou obstrução mecânica (edema, hematoma). A lesão do hipogástrico, especificamente, causa uma disfunção vesical neurogênica que pode ser temporária (se houver apenas neuropraxia) ou permanente (se houver secção completa). O diagnóstico é clínico, mas pode ser complementado por estudo urodinâmico em casos persistentes.

A banca explora aqui a confusão entre as consequências de lesões de diferentes nervos pélvicos. Enquanto a lesão do hipogástrico (simpático) causa retenção urinária, a lesão do nervo pudendo (somático) causaria incontinência fecal e urinária, e a lesão dos esplâncnicos pélvicos (parassimpático) causaria bexiga hipotônica com retenção por falha de contração do detrusor. A distinção é sutil, mas crucial: o simpático mantém a continência durante o enchimento; sua lesão impede o relaxamento coordenado do esfíncter na micção, gerando retenção.

Guarde este critério: lesão do nervo hipogástrico → retenção urinária (perda do tônus simpático que mantém o esfíncter fechado e o detrusor relaxado). É exatamente essa associação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A incontinência fecal é consequência mais típica de lesão do esfíncter anal externo (nervo pudendo) ou de lesão dos nervos esplâncnicos pélvicos (parassimpático), que controlam a motilidade retal e o relaxamento do esfíncter interno. A lesão isolada do hipogástrico não causa incontinência fecal como manifestação mais comum; na verdade, o simpático tem efeito inibitório sobre a motilidade intestinal, e sua lesão poderia, teoricamente, aumentar o peristaltismo, mas isso não se traduz clinicamente em incontinência fecal no pós-operatório imediato. A banca troca o nervo responsável pela continência fecal (pudendo) pelo hipogástrico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A retenção urinária é a manifestação mais comum e característica da lesão do nervo hipogástrico. Como explicado, o simpático (via hipogástrico) mantém o esfíncter uretral interno contraído e o detrusor relaxado durante o enchimento. Sua lesão leva a um desequilíbrio que impede o esvaziamento vesical coordenado, resultando em retenção urinária no pós-operatório imediato. Esse é um achado clássico em cirurgias pélvicas extensas, como a ressecção de endometriose profunda, e a equipe cirúrgica deve estar atenta para monitorar o volume urinário e intervir com sondagem se necessário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dor neuropática é uma complicação possível após qualquer cirurgia, especialmente quando há lesão de nervos sensitivos. No entanto, o nervo hipogástrico é predominantemente autônomo (simpático), com pouca ou nenhuma função sensitiva somática. A dor neuropática no pós-operatório de cirurgia pélvica é mais comumente associada à lesão de nervos somáticos, como o nervo ilioinguinal, iliohipogástrico ou genitofemoral, que inervam a parede abdominal e a região inguinal. A lesão do hipogástrico não se manifesta tipicamente como dor neuropática, mas sim como disfunção vesical.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A constipação é uma queixa comum no pós-operatório de cirurgias abdominais e pélvicas, mas não é a manifestação mais característica da lesão do nervo hipogástrico. O simpático tem efeito inibitório sobre a motilidade intestinal, e sua lesão poderia, teoricamente, aumentar o peristaltismo, mas isso não se traduz clinicamente em constipação. A constipação pós-operatória é mais frequentemente relacionada ao uso de opioides, imobilidade, dieta pobre em fibras e manipulação intestinal durante a cirurgia. A lesão do hipogástrico, especificamente, tem como manifestação mais proeminente a retenção urinária, não a constipação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A fístula urinária é uma complicação cirúrgica grave, mas não é causada diretamente pela lesão do nervo hipogástrico. Fístulas urinárias (vesicais, ureterais ou uretrais) resultam de lesão mecânica direta do trato urinário durante a dissecção cirúrgica, como secção inadvertida do ureter ou lesão da bexiga. Embora a cirurgia de endometriose profunda possa cursar com fístulas urinárias, essa complicação não é consequência da lesão nervosa, mas sim de dano anatômico direto. A lesão do hipogástrico, por sua vez, causa disfunção funcional (retenção urinária), não uma comunicação anormal entre órgãos.

Gabarito: letra B — a lesão do nervo hipogástrico manifesta-se mais comumente como retenção urinária no pós-operatório imediato.