Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2026

Hemorragia digestiva alta na criança: varizes esofágicas e estabilização

Gabarito: letra D. A criança apresenta sinais clássicos de hipertensão portal com sangramento por varizes esofágicas — abdome globoso, circulação colateral em "cabeça de medusa" e esplenomegalia — e a conduta inicial, antes de qualquer procedimento diagnóstico, é a estabilização hemodinâmica. A endoscopia digestiva alta (EDA) fica para um segundo momento, após a reposição volêmica e a garantia de estabilidade clínica.

A hemorragia digestiva alta (HDA) é definida como o sangramento intraluminal entre o esôfago superior e o ângulo de Treitz. Na criança, as causas mais frequentes diferem do adulto: enquanto no adulto a úlcera péptica predomina, na criança as varizes esofágicas por hipertensão portal — geralmente secundárias a atresia de vias biliares ou outras hepatopatias crônicas — ganham destaque. O quadro clínico apresentado é praticamente patognomônico: a circulação colateral periumbilical ("cabeça de medusa") e a esplenomegalia são manifestações diretas da hipertensão portal, e a hematêmese nesse contexto aponta fortemente para rotura de varizes esofágicas.

A abordagem inicial de qualquer HDA, independentemente da etiologia, segue uma sequência lógica e rígida: primeiro, avaliação clínica sumária e estabilização hemodinâmica; depois, avaliação da atividade do sangramento; em seguida, diagnóstico e controle do local do sangramento; e, por fim, prevenção da recorrência. O paciente deve permanecer deitado até que se obtenha estabilidade hemodinâmica. Isso significa que, diante de uma criança desidratada e com sinais de choque, a prioridade absoluta é a reposição volêmica — nunca a endoscopia imediata, que só deve ser realizada após a estabilização.

A EDA é o método diagnóstico e terapêutico de escolha para a HDA, mas o timing é crucial. Em sangramentos por varizes, a endoscopia permite a ligadura elástica ou a escleroterapia, mas o procedimento em paciente instável aumenta o risco de complicações. Por isso, a sequência correta é: estabilizar → endoscopar. A alternativa que inverte essa ordem — propondo EDA imediata — está errada, pois desrespeita o princípio fundamental de que a vida do paciente vem antes do diagnóstico.

A pegadinha central desta questão está em reconhecer que a "cabeça de medusa" e a esplenomegalia são sinais de hipertensão portal, e não de doença ulcerosa péptica. O candidato que não associa esses achados às varizes esofágicas pode ser levado a escolher uma alternativa que menciona úlcera, mas a presença de circulação colateral e baço palpável a 4 cm do rebordo costal é o dado que decide a etiologia. Guarde essa associação: abdome globoso + circulação colateral + esplenomegalia + hematêmese = varizes esofágicas por hipertensão portal.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A EDA imediata está contraindicada antes da estabilização hemodinâmica. Além disso, a úlcera duodenal não explica os sinais de hipertensão portal (cabeça de medusa e esplenomegalia). A úlcera péptica é a causa mais comum de HDA no adulto, mas o quadro clínico apresentado aponta claramente para varizes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A estabilização hemodinâmica está correta como conduta inicial, mas a causa está errada. A úlcera gástrica não produz circulação colateral nem esplenomegalia — esses achados são específicos de hipertensão portal. A alternativa mistura a conduta certa com a etiologia errada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A EDA imediata é o erro, pelo mesmo motivo da alternativa A: a prioridade é estabilizar. Além disso, a síndrome de Mallory-Weiss é uma laceração da mucosa esofagogástrica distal associada a vômitos repetidos, e não cursa com cabeça de medusa nem esplenomegalia. O quadro clínico não se encaixa.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A estabilização hemodinâmica é a conduta inicial obrigatória em qualquer HDA, e as varizes esofágicas são a causa mais provável diante dos sinais de hipertensão portal (cabeça de medusa + esplenomegalia). A alternativa amarra corretamente a conduta à etiologia, respeitando a sequência: estabilizar primeiro, endoscopar depois.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O IBP endovenoso é uma medida adjuvante no tratamento da úlcera péptica, mas não é a conduta inicial em um paciente com sinais de choque e hipertensão portal. Além disso, a causa não é úlcera gástrica — é varizes esofágicas. A alternativa erra tanto na conduta quanto na etiologia.

Gabarito: letra D