Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2026

Estenose hipertrófica do piloro: quadro clássico e tratamento

Gabarito: letra B. O lactente de 3 semanas com vômitos não biliosos em jato, desidratação e alcalose metabólica hipoclorêmica apresenta o quadro clássico de estenose hipertrófica do piloro, cujo achado no exame físico é a oliva pilórica palpável em hipocôndrio direito e cujo tratamento é a piloromiotomia de Fredet-Ramstedt. O diagnóstico é essencialmente clínico, e a tríade vômitos em jato + oliva palpável + alcalose hipoclorêmica fecha o caso.

A estenose hipertrófica do piloro é uma condição em que há hipertrofia e hiperplasia da camada muscular do piloro, levando à obstrução da passagem do conteúdo gástrico para o duodeno. É mais comum em meninos, primogênitos e com história familiar positiva. A idade típica de apresentação é entre a 3ª e a 6ª semana de vida, exatamente como no enunciado. O vômito é o sintoma cardinal: não bilioso (pois a obstrução é acima da ampola de Vater), em jato, e ocorre após as mamadas. A perda de ácido clorídrico e potássio pelo vômito leva à alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, com desidratação e dificuldade de ganho de peso.

O exame físico é decisivo: a palpação abdominal pode revelar a oliva pilórica, uma massa firme, móvel, do tamanho de uma azeitona, localizada no hipocôndrio direito ou região epigástrica. Esse achado é patognomônico. Em casos duvidosos, a ultrassonografia confirma o diagnóstico, mostrando espessamento da camada muscular do piloro (geralmente > 3-4 mm) e canal pilórico alongado. O tratamento é cirúrgico: a piloromiotomia de Fredet-Ramstedt, que consiste na secção longitudinal da musculatura hipertrófica do piloro, preservando a mucosa. Antes da cirurgia, é fundamental a correção da desidratação e dos distúrbios hidroeletrolíticos (reposição de cloro, potássio e volume).

A banca explora a confusão com outras causas de obstrução intestinal no lactente, como a invaginação intestinal (massa em "salsicha", vômitos biliosos, fezes em geleia de framboesa) e o volvo de intestino médio (distensão abdominal, vômitos biliosos, quadro agudo grave). A distinção é crucial: a estenose pilórica cursa com vômitos NÃO biliosos, enquanto as obstruções abaixo da ampola de Vater cursam com vômitos biliosos. Guarde essa fronteira: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A massa em "salsicha" em flanco direito é o achado clássico da invaginação intestinal, não da estenose pilórica. A invaginação ocorre tipicamente entre 3 meses e 3 anos, com vômitos (frequentemente biliosos), dor abdominal em cólica, fezes com sangue (geleia de framboesa) e a massa palpável. O tratamento inicial pode ser a redução hidrostática (enema), mas não se aplica a este caso, que tem vômitos não biliosos e alcalose hipoclorêmica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A oliva pilórica palpável em hipocôndrio direito é o achado patognomônico da estenose hipertrófica do piloro, e a piloromiotomia de Fredet-Ramstedt é o tratamento cirúrgico definitivo. O quadro clínico do enunciado — lactente de 3 semanas, vômitos não biliosos em jato, desidratação e alcalose metabólica hipoclorêmica — é exatamente o descrito para essa condição. A alternativa amarra corretamente o achado físico ao tratamento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O sinal de Murphy positivo (dor à palpação do hipocôndrio direito durante a inspiração profunda) é característico de colecistite aguda, condição extremamente rara em lactentes de 3 semanas. A colecistectomia não tem relação com o quadro de vômitos em jato e alcalose hipoclorêmica. A banca troca o achado abdominal da estenose pilórica por um sinal de doença biliar, que não se aplica a essa faixa etária nem a esse quadro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A distensão abdominal global e o volvo de intestino médio são complicações de má rotação intestinal, que cursam com vômitos BILIosos, dor abdominal intensa, distensão e quadro de abdome agudo obstrutivo. O volvo é uma emergência cirúrgica com alta mortalidade, mas o quadro do enunciado é de vômitos não biliosos, o que afasta essa hipótese. A laparotomia exploradora seria indicada no volvo, não na estenose pilórica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ausência de ruídos hidroaéreos sugere íleo paralítico ou obstrução intestinal avançada, não é o achado típico da estenose pilórica, onde os ruídos podem estar presentes ou até aumentados. Além disso, a conduta de "hidratação e jejum apenas" é insuficiente e incorreta para a estenose pilórica, que exige tratamento cirúrgico (piloromiotomia) após a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos. O jejum isolado não resolve a obstrução anatômica.

Gabarito: letra B