Questão de Medicina — Gastroenterologia — FUNDATEC 2026

Hepatite alcoólica grave: escore de Maddrey e conduta inicial

Gabarito: letra A. Na hepatite alcoólica grave, definida pelo escore discriminante de Maddrey > 32, a conduta inicial mais apropriada é a corticoterapia com prednisolona (ou prednisona), desde que excluída infecção ativa — que é contraindicação relativa ao corticoide. Essa é a recomendação clássica das diretrizes de hepatologia, e o próprio material de apoio confirma o uso de corticoide nesse cenário.

A hepatite alcoólica é uma síndrome clínica que ocorre em pacientes com consumo excessivo e prolongado de álcool, caracterizada por icterícia, febre, leucocitose e, nos casos graves, encefalopatia, ascite e coagulopatia. O escore de Maddrey (ou função discriminante, FD) é uma ferramenta prognóstica que identifica os pacientes com maior risco de morte e que, portanto, se beneficiam de tratamento específico. A fórmula clássica é: FD = 4,6 × (tempo de protrombina do paciente − tempo de protrombina controle) + bilirrubina total. Quando o valor é superior a 32, o paciente é classificado como portador de hepatite alcoólica grave e a corticoterapia está indicada.

O racional por trás do uso de corticoide é a modulação da resposta inflamatória exacerbada que caracteriza a doença. A prednisolona (ou prednisona, na dose de 40 mg/dia por 4 semanas) reduz a mortalidade em curto prazo nesse subgrupo. Contudo, antes de iniciar o tratamento, é mandatório excluir infecção ativa, pois o corticoide é imunossupressor e pode agravar um processo infeccioso subjacente — daí a ressalva presente na alternativa correta. Outras contraindicações relativas incluem hemorragia digestiva ativa e insuficiência renal.

Na prática, o manejo do paciente com hepatite alcoólica grave envolve, além do corticoide, medidas de suporte: abstinência alcoólica completa, nutrição adequada e precoce (inclusive enteral, se anorexia grave), correção de distúrbios hidroeletrolíticos e vigilância para complicações como infecções, sangramento e encefalopatia. O INR prolongado, presente no enunciado, reflete a disfunção hepática, mas não deve ser corrigido com plasma fresco congelado na ausência de sangramento ativo — essa é uma distinção crucial que a banca explora.

A pegadinha central desta questão está na alternativa C: o INR prolongado é um marcador de gravidade, não uma indicação de reposição de plasma. A correção do INR só se justifica em caso de sangramento ativo ou antes de procedimentos invasivos. Já a alternativa E inverte a lógica: o risco de sangramento digestivo é uma contraindicação relativa ao corticoide, mas não uma contraindicação absoluta, e a decisão deve ser individualizada — na ausência de sangramento ativo, o benefício do corticoide supera o risco. A alternativa B (N-acetilcisteína) é usada na intoxicação por paracetamol, não na hepatite alcoólica, embora haja estudos avaliando seu benefício como adjuvante. A alternativa D (antibioticoprofilaxia empírica) não é rotina; antibióticos são reservados para infecção documentada ou suspeita clínica forte.

Guarde a fronteira entre "tratar a coagulopatia" e "tratar a inflamação": é exatamente nela que as alternativas se dividem. O INR elevado é consequência da falência hepatocelular, e o tratamento da causa (a hepatite alcoólica grave) é que vai melhorar a coagulação em médio prazo.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A corticoterapia com prednisolona é a conduta inicial mais apropriada para hepatite alcoólica grave (Maddrey > 32), após exclusão de infecção ativa. O material de apoio é explícito: "Em pacientes com hepatite alcoólica grave definida pelo escore de Maddrey > 32 ... é indicativa do uso de corticoide na forma de prednisona 40 mg ao dia por 4 semanas". A ressalva "após exclusão de infecção ativa" é tecnicamente correta e reflete a contraindicação relativa ao imunossupressor.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A N-acetilcisteína é o antídoto específico da intoxicação por paracetamol, não da hepatite alcoólica. Embora o material mencione que "pode haver benefício com o uso de pentoxifilina ou n-acetilcisteína" como adjuvantes, a N-acetilcisteína não é a conduta inicial padrão e não substitui o corticoide no paciente com Maddrey > 32. A alternativa confunde o tratamento de uma hepatite tóxica específica com o da hepatite alcoólica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O INR prolongado, sem sangramento ativo, não é indicação de reposição de plasma fresco congelado. O material é categórico: "Alteração de INR sem sangramentos não é indicação para a reposição de PFC". A correção da coagulopatia na hepatite alcoólica se dá pelo tratamento da doença de base e suporte, não pela reposição de fatores de coagulação. Essa é a pegadinha clássica: o candidato vê INR alterado e pensa em plasma, mas a conduta correta é outra.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A antibioticoprofilaxia empírica de amplo espectro não é rotina na hepatite alcoólica grave. O material menciona que "em pacientes sem sinais de melhora com medidas de suporte, o uso de antibioticoterapia empírica pode ser considerado", mas isso não é a conduta inicial. Antibióticos são reservados para infecção documentada ou suspeita clínica forte, e o rastreio de infecção é justamente um pré-requisito antes de iniciar corticoide — não um tratamento empírico de rotina.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa inverte a lógica: o risco de sangramento digestivo é uma contraindicação relativa ao corticoide, mas não absoluta. Na ausência de sangramento ativo, o benefício do corticoide em reduzir a mortalidade supera o risco. O material lista "hemorragia digestiva" como contraindicação, mas isso se refere a sangramento ativo, não a um risco potencial. Evitar corticoides por "maior risco de sangramento" seria negar tratamento a um paciente com alta mortalidade, o que é clinicamente incorreto.

Gabarito: letra A