Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2026

Hemorragia digestiva alta: terapia endoscópica combinada

Gabarito: letra D. Em úlcera duodenal com vaso visível e pulsátil (Forrest IIa), a conduta endoscópica mais apropriada é a combinação de injeção com terapia térmica ou mecânica, pois a injeção isolada de adrenalina é considerada tratamento insuficiente — é necessária uma segunda modalidade para induzir a trombose do vaso. Essa recomendação está alinhada às diretrizes de 2019 e ao consenso atual sobre hemostasia endoscópica.

A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma emergência médica frequente, sendo a úlcera péptica sua causa mais comum. A endoscopia digestiva alta (EDA) é o método diagnóstico e terapêutico de escolha, devendo ser realizada precocemente — nas primeiras 12 a 24 horas — após a estabilização hemodinâmica inicial. A classificação de Forrest é a ferramenta que orienta a conduta, estratificando o risco de ressangramento com base no aspecto endoscópico da lesão. As classes IA (sangramento ativo em jato), IB (sangramento ativo em babação), IIA (vaso visível não sangrante) e IIB (coágulo aderido) são consideradas estigmas de alto risco e indicam a necessidade de tratamento endoscópico.

O tratamento endoscópico pode ser dividido em três grandes grupos: métodos por injeção, métodos térmicos e métodos mecânicos. A injeção de adrenalina diluída, isoladamente, é considerada tratamento insuficiente — ela promove vasoconstrição e tamponamento temporário, mas não induz trombose duradoura do vaso. Por isso, a recomendação é que uma segunda modalidade terapêutica seja associada, seja a aplicação de clipes hemostáticos (método mecânico), seja um dispositivo térmico (como a coagulação bipolar ou a heater probe). Ambos apresentam resultados similares, e a escolha entre eles depende da experiência do endoscopista e da localização da lesão. Em pacientes com sangramento agudo, as diretrizes de 2019 recomendam a utilização preferencial de clipes hemostáticos.

A terapia combinada — injeção de adrenalina seguida de clipe ou terapia térmica — produz melhores resultados em comparação com uma única modalidade, reduzindo as taxas de ressangramento, a necessidade de cirurgia e a mortalidade. Essa abordagem é particularmente importante em lesões de alto risco, como o vaso visível pulsátil descrito no enunciado. A injeção isolada, a coagulação térmica exclusiva ou a hemostasia mecânica isolada são opções inferiores, pois não oferecem a mesma eficácia na prevenção do ressangramento. A não intervenção endoscópica, por sua vez, seria um erro grave, pois o vaso visível pulsátil apresenta risco de ressangramento de aproximadamente 39% sem tratamento.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora cada modalidade isolada (injeção, térmica ou mecânica) possa ser utilizada, a conduta mais apropriada — e a que a banca espera — é a combinação de métodos. A injeção isolada de adrenalina é um erro clássico, pois muitos candidatos a consideram suficiente. A coagulação térmica exclusiva e a hemostasia mecânica isolada também são opções válidas, mas inferiores à terapia combinada. A alternativa que nega a indicação de intervenção endoscópica é claramente incorreta, dado o alto risco de ressangramento da lesão.

Guarde a distinção entre os estigmas de Forrest e a necessidade de terapia combinada: é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A injeção isolada de adrenalina na base da lesão é considerada tratamento insuficiente. Ela promove vasoconstrição e tamponamento temporário, mas não induz trombose duradoura do vaso. A recomendação é que uma segunda modalidade terapêutica seja associada, seja clipe hemostático, seja dispositivo térmico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A aplicação exclusiva de coagulação térmica bipolar é uma opção terapêutica válida, mas inferior à terapia combinada. Embora a coagulação térmica seja eficaz na indução da trombose, a associação com injeção de adrenalina (ou com clipe) produz melhores resultados na prevenção do ressangramento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hemostasia mecânica isolada com clipe endoscópico é uma opção terapêutica válida, mas, isoladamente, é inferior à terapia combinada. A associação com injeção de adrenalina (ou com terapia térmica) é recomendada para otimizar a hemostasia e reduzir o risco de ressangramento.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A combinação de injeção com terapia térmica ou mecânica é a conduta mais apropriada. A injeção de adrenalina promove vasoconstrição e tamponamento temporário, enquanto a segunda modalidade (clipe ou térmica) induz a trombose do vaso. Essa abordagem combinada é superior à monoterapia, reduzindo as taxas de ressangramento, a necessidade de cirurgia e a mortalidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Há clara indicação de intervenção endoscópica terapêutica nessa situação. O vaso visível pulsátil (Forrest IIa) é um estigma de alto risco de ressangramento (aproximadamente 39% sem tratamento), e a endoscopia é o esteio do diagnóstico e do tratamento da HDA por úlcera péptica.

Gabarito: letra D