Questão de Medicina — Oncologia — FUNDATEC 2026

Câncer de pâncreas exócrino: sinal de Courvoisier e diagnóstico diferencial

Gabarito: letra B. O sinal de Courvoisier — vesícula biliar palpável e indolor em paciente ictérico — é o achado clínico mais sugestivo de obstrução biliar maligna, como no adenocarcinoma de cabeça de pâncreas, e auxilia na distinção de outras causas de icterícia obstrutiva (ex.: coledocolitíase). Esse conceito é clássico em semiologia e gastroenterologia, e o contexto clínico do enunciado (massa na cabeça do pâncreas, dilatação biliar e pancreática, perda ponderal) aponta diretamente para essa alternativa.

O câncer de pâncreas exócrino, em especial o adenocarcinoma ductal, é uma neoplasia de prognóstico sombrio, frequentemente diagnosticada em estágio avançado. A apresentação clínica típica inclui icterícia obstrutiva, perda de peso e dor abdominal, sendo a icterícia indolor a manifestação mais comum em lesões potencialmente ressecáveis. Quando o tumor se localiza na cabeça do pâncreas (70–80% dos casos), ele pode comprimir o ducto colédoco distal, causando obstrução biliar extra-hepática. Nesse contexto, a vesícula biliar pode se distender passivamente, tornando-se palpável ao exame físico — o chamado sinal de Courvoisier. A lei de Courvoisier (ou sinal de Courvoisier-Terrier) estabelece que, em um paciente ictérico, se a vesícula biliar estiver palpável e indolor, a causa provavelmente não é litíase biliar, mas sim obstrução maligna (como câncer de pâncreas, ampola ou colédoco distal). Isso ocorre porque, na coledocolitíase, a vesícula geralmente está fibrosada e contraída devido à inflamação crônica, não conseguindo dilatar; já na obstrução maligna, a vesícula distende-se por acúmulo de bile.

O diagnóstico diferencial da icterícia obstrutiva inclui causas benignas (coledocolitíase, estenoses biliares, colangite esclerosante primária, pancreatite crônica) e malignas (câncer de pâncreas, colangiocarcinoma, tumor de Klatskin, carcinoma de ampola). A distinção é crucial para o manejo: enquanto a coledocolitíase é tratada endoscopicamente (CPRE com papilotomia), o câncer de pâncreas exige estadiamento e, se ressecável, cirurgia (duodenopancreatectomia ou Whipple). Exames de imagem como TC com protocolo de pâncreas, RM e ultrassonografia endoscópica são fundamentais, mas o exame físico com o sinal de Courvoisier é um forte indicador clínico de malignidade.

A banca explora a confusão entre os achados de pancreatite aguda (dor abdominal em faixa, irradiação para dorso, aumento de amilase/lipase) e os de neoplasia pancreática. No câncer de pâncreas, a dor é tipicamente constante, não aliviada pela alimentação, e as enzimas pancreáticas podem estar normais ou apenas levemente elevadas. Já na pancreatite aguda, a dor é intensa, súbita, frequentemente desencadeada por alimentação (especialmente gordurosa) e acompanhada de aumento marcante de amilase e lipase (geralmente > 3 vezes o limite superior da normalidade, podendo chegar a 10 vezes). A perda ponderal significativa e a icterícia progressiva são mais sugestivas de neoplasia. Além disso, a resposta à corticoterapia é característica da pancreatite autoimune (doença relacionada à IgG4), não do adenocarcinoma.

Portanto, o critério decisivo para esta questão é reconhecer que o sinal de Courvoisier é um marcador clínico de obstrução biliar maligna, enquanto as demais alternativas descrevem achados de outras condições (hepatite, pancreatite aguda, pancreatite autoimune). Vamos analisar cada alternativa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O aumento isolado de ALT (alanina aminotransferase) acima de 1.000 U/L é típico de lesão hepatocelular aguda, como hepatite viral ou isquêmica, e não de obstrução biliar maligna. Na icterícia obstrutiva, o padrão é colestático: elevação de fosfatase alcalina e GGT, com transaminases normais ou pouco elevadas (geralmente < 300 U/L). Portanto, essa alternativa descreve um padrão de hepatite, não de câncer de pâncreas.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A presença de vesícula biliar palpável e indolor (sinal de Courvoisier) em paciente ictérico é altamente sugestiva de obstrução biliar maligna, como no adenocarcinoma de cabeça de pâncreas. Esse sinal reflete a distensão passiva da vesícula por acúmulo de bile, sem processo inflamatório agudo (por isso indolor). É um achado clássico que auxilia na distinção de causas benignas de icterícia obstrutiva, como coledocolitíase, em que a vesícula geralmente não está palpável devido a fibrose crônica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dor abdominal aliviada com alimentação é característica de úlcera péptica (a comida tampona o ácido), não de câncer de pâncreas. No adenocarcinoma pancreático, a dor é tipicamente constante, em faixa, irradiada para o dorso, e pode piorar com a alimentação (especialmente refeições gordurosas), não aliviar. Essa alternativa inverte o padrão de dor da úlcera péptica com o da neoplasia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O aumento de amilase e lipase acima de 10 vezes o normal é típico de pancreatite aguda, não de câncer de pâncreas. Embora o câncer de pâncreas possa causar pancreatite aguda como manifestação paraneoplásica, o achado laboratorial clássico da neoplasia é a elevação do CA 19-9 (marcador tumoral), não das enzimas pancreáticas. Na pancreatite aguda, a lipase é mais sensível e específica que a amilase, e valores acima de 3 vezes o limite superior já são diagnósticos; acima de 10 vezes é comum, mas não específico de malignidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A melhora da icterícia após uso de corticoides é característica da pancreatite autoimune (doença relacionada à IgG4), que responde dramaticamente à corticoterapia. No adenocarcinoma de pâncreas, a icterícia obstrutiva é progressiva e não melhora com corticoides. Essa alternativa descreve um achado de uma condição benigna tratável, não de neoplasia maligna.

Gabarito: letra B — o sinal de Courvoisier é o achado clínico mais sugestivo de câncer de pâncreas exócrino avançado e auxilia na distinção de outras causas de icterícia obstrutiva.