Descolamento prematuro de placenta: conduta na emergência obstétrica
Gabarito: letra D. O quadro descrito — primigesta de 40 anos, 35 semanas, hipertensa crônica, dor abdominal contínua, hipertonia uterina e bradicardia fetal (BCF 100 bpm) — é fortemente sugestivo de descolamento prematuro de placenta (DPP) com sofrimento fetal agudo. Nesse cenário, a conduta imediata é a cesariana de emergência, pois a vitalidade fetal está comprometida e o parto vaginal não é seguro nem viável a curto prazo (colo fechado). A resolução da gestação é o único tratamento definitivo do DPP, conforme o princípio de que o parto é a terapêutica da placenta descolada.
O descolamento prematuro de placenta é a separação precoce da placenta normalmente inserida, após 20 semanas e antes do parto. É uma das principais causas de hemorragia do terceiro trimestre e está associado a alta morbimortalidade materna e perinatal. Os fatores de risco incluem hipertensão crônica, pré-eclâmpsia, idade materna avançada (>40 anos), tabagismo, uso de cocaína, trauma abdominal e história prévia de DPP. No caso, a paciente reúne dois fatores de risco importantes: hipertensão crônica e idade materna de 40 anos.
O quadro clínico clássico é dor abdominal súbita e contínua, hipertonia uterina (útero em 'tábua'), sangramento vaginal (presente em cerca de 80% dos casos, mas pode ser ausente no descolamento posterior ou quando o sangramento é contido — como na paciente, que nega sangramento), e sinais de sofrimento fetal. A hipertonia uterina é o achado mais característico e reflete o sangue retido atrás da placenta, irritando o miométrio. A bradicardia fetal (BCF < 110 bpm) é um sinal de alerta de hipóxia aguda, indicando que o feto está comprometido.
O diagnóstico é essencialmente clínico. A ultrassonografia pode auxiliar, mas tem baixa sensibilidade para detectar o descolamento (em torno de 25-50%), especialmente nos casos pequenos ou posteriores. A cardiotocografia é útil para avaliar o bem-estar fetal, mas não é o exame que define a conduta imediata quando já há bradicardia. A conduta depende da gravidade: em casos leves, com feto vivo e viável, sem sofrimento fetal, pode-se tentar conduta expectante com internação e monitorização; porém, na presença de sofrimento fetal agudo, a cesariana de emergência está indicada, independentemente da idade gestacional, se o feto for viável.
A tocólise está contraindicada no DPP, pois o útero hipertônico não responde bem e o risco de hemorragia aumenta. O posicionamento em decúbito lateral esquerdo é uma medida inicial para melhorar o retorno venoso e a perfusão uterina, mas não é a conduta definitiva. A indução do parto está contraindicada no DPP com sofrimento fetal, pois o parto vaginal pode demorar e agravar a hipóxia fetal. A ultrassonografia e a cardiotocografia são exames complementares, mas não retardam a resolução cirúrgica quando há indicação clara.
A distinção crucial é entre DPP e outras causas de dor abdominal na gestação, como trabalho de parto prematuro, placenta prévia e rotura uterina. No DPP, a dor é contínua e o útero está hipertônico; no trabalho de parto, as contrações são rítmicas e há relaxamento entre elas. Na placenta prévia, o sangramento é indolor e o útero está amolecido. Na rotura uterina, há dor intensa e sinais de choque, geralmente associada a cicatriz uterina prévia. A presença de hipertonia uterina e sofrimento fetal aponta fortemente para DPP.
A banca explora a confusão entre as condutas iniciais e a conduta definitiva. O candidato pode ser tentado a escolher a cardiotocografia ou a ultrassonografia para confirmar o diagnóstico, mas, diante de um quadro clínico claro com sofrimento fetal, a cesariana de emergência é a prioridade. A regra de ouro é: diante de DPP com sofrimento fetal agudo, não se perde tempo com exames complementares — indica-se a resolução imediata da gestação por via alta.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A indução do parto está contraindicada no DPP com sofrimento fetal agudo. O parto vaginal pode ser demorado, especialmente com colo fechado (impróprio para indução), e agravaria a hipóxia fetal. A via de parto deve ser a cesariana de emergência para resolução rápida.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A ultrassonografia é um exame complementar, mas não é a conduta imediata. O diagnóstico de DPP é clínico, e a ultrassonografia tem baixa sensibilidade para detectá-lo. Diante de sofrimento fetal agudo, não se deve retardar a resolução para realizar exames de imagem.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A cardiotocografia avalia o bem-estar fetal, mas o BCF já está alterado (100 bpm), indicando sofrimento fetal. Realizar o exame apenas confirmaria o que já se suspeita clinicamente, sem mudar a conduta. A prioridade é a cesariana de emergência.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A cesariana de emergência é a conduta adequada. O quadro de DPP com bradicardia fetal (BCF 100 bpm) indica sofrimento fetal agudo, e a resolução imediata da gestação é necessária para salvar o feto e evitar complicações maternas graves, como coagulopatia e choque. O colo fechado inviabiliza o parto vaginal rápido, reforçando a indicação cirúrgica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Posicionar em decúbito lateral esquerdo é uma medida inicial de suporte, mas não é a conduta definitiva. A tocólise está contraindicada no DPP, pois o útero hipertônico não responde bem e o risco de hemorragia aumenta. A conduta correta é a cesariana de emergência.
Gabarito: letra D — cesariana de emergência, pois há descolamento prematuro de placenta com sofrimento fetal agudo.