Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2026

Sangramento uterino anormal: diagnóstico etiológico

Gabarito: letra B. A causa do sangramento uterino anormal (SUA) é a adenomiose, pois a ultrassonografia transvaginal revela útero aumentado e globoso, miométrio heterogêneo com aumento assimétrico da parede posterior e perda do limite endomiometrial — achados clássicos da doença. O mioma intramural de 1,5 cm, presente no exame, é pequeno e não justifica o quadro hemorrágico intenso, sendo um achado incidental.

O sangramento uterino anormal (SUA) é definido como qualquer desvio dos padrões normais do ciclo menstrual em duração, volume ou intervalo. Para caracterizá-lo, é preciso conhecer a normalidade: duração de 4,5 a 8 dias, volume de 5 a 80 mL, intervalo de 24 a 38 dias e regularidade com variação de 2 a 20 dias entre o ciclo mais longo e o mais curto. No caso apresentado, a paciente tem fluxo aumentado por até 10 dias, com coágulos e cólicas — claramente um SUA. A investigação etiológica segue a classificação PALM-COEIN, proposta pela FIGO, que sistematiza as causas em estruturais (Pólipos, Adenomiose, Leiomiomatose, Malignidade/hiperplasia) e não estruturais (Coagulopatia, Disfunção ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada).

A adenomiose é uma causa estrutural de SUA, caracterizada pela presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) dentro do miométrio. Isso provoca aumento difuso do útero, que se torna globoso e amolecido, e o sangramento ocorre por disfunção da contratilidade miometrial e alterações na hemostasia local. Na ultrassonografia transvaginal, os achados típicos incluem miométrio heterogêneo, assimetria de paredes, e a perda do limite endomiometrial — exatamente o que o exame da paciente demonstrou. O eco endometrial de 5,5 mm é normal na fase proliferativa, e os ovários sem particularidades afastam causas ovarianas.

O mioma intramural de 1,5 cm, embora presente, é pequeno e, pela classificação PALM-COEIN, os leiomiomas causam sangramento principalmente quando são submucosos, pois distorcem a cavidade endometrial. Um mioma intramural de pequenas dimensões, sem contato com o endométrio, raramente provoca hemorragia significativa. A endometriose, por sua vez, é a presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina, e suas manifestações típicas são dor pélvica, dismenorreia e infertilidade — não costuma causar SUA isoladamente. O pólipo endometrial é uma lesão focal que se projeta para a cavidade, mas o exame não o demonstrou. A anovulação é causa não estrutural de SUA, comum em extremos de idade reprodutiva, mas a paciente tem ciclos mensais regulares, o que sugere ciclos ovulatórios.

A chave para diferenciar as causas estruturais está na ultrassonografia: a adenomiose afeta difusamente o miométrio, enquanto o mioma é uma lesão focal bem delimitada. A perda do limite endomiometrial e a assimetria da parede posterior são altamente sugestivas de adenomiose, tornando-a a causa mais provável do sangramento. As demais alternativas não encontram respaldo nos achados clínicos e ultrassonográficos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A endometriose é definida pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina, com manifestações típicas de dor pélvica, dismenorreia e infertilidade. Embora possa coexistir com adenomiose, não explica o quadro de SUA com útero aumentado e miométrio heterogêneo. O exame ultrassonográfico não demonstra focos de endometriose, e a paciente não apresenta queixas de dor pélvica crônica ou dispareunia.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A adenomiose é a causa do sangramento. Os achados ultrassonográficos são típicos: útero aumentado e globoso, miométrio heterogêneo com aumento assimétrico da parede posterior e perda do limite endomiometrial. A consistência amolecida ao toque e o sangramento prolongado com coágulos reforçam o diagnóstico. A adenomiose é uma causa estrutural de SUA, classificada no grupo PALM-COEIN, e o tratamento pode ser clínico ou cirúrgico conforme a gravidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O mioma intramural de 1,5 cm é um achado incidental. Miomas causam sangramento principalmente quando são submucosos, pois distorcem a cavidade endometrial. Um mioma intramural pequeno, sem contato com o endométrio, não justifica um quadro de hemorragia uterina intensa com necessidade de ida à emergência. O útero aumentado e o miométrio heterogêneo são explicados pela adenomiose, não pelo mioma.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O pólipo endometrial é uma lesão focal que se projeta para a cavidade uterina e pode causar sangramento, mas o exame ultrassonográfico não o demonstrou. O eco endometrial de 5,5 mm é normal, e não há descrição de lesão polipoide. A perda do limite endomiometrial e a assimetria da parede posterior apontam para adenomiose, não para pólipo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A anovulação é uma causa não estrutural de SUA, comum em adolescentes e perimenopausa, caracterizada por ciclos irregulares. A paciente tem ciclos menstruais mensais regulares, o que sugere ciclos ovulatórios. Além disso, os achados ultrassonográficos de miométrio heterogêneo e perda do limite endomiometrial indicam causa estrutural, não disfunção ovulatória.

Gabarito: letra B