Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2026

Amenorreia hipotalâmica e saúde óssea

Gabarito: letra D. Em mulher jovem com amenorreia hipotalâmica funcional, a perda de massa óssea decorre do hipoestrogenismo crônico; a conduta mais adequada para proteger o osso é restaurar o ambiente hormonal com terapia estrogênica — na prática, o anticoncepcional combinado oral (ACO) — associada à correção do déficit energético e à reprogramação do treino. As demais opções (bifosfonato, raloxifeno, vitamina D em altas doses e progestágeno isolado) não tratam a causa e/ou não são indicadas nesse perfil.

A amenorreia hipotalâmica funcional (AHF) é um diagnóstico de exclusão: ocorre quando o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano é suprimido por fatores funcionais — déficit energético relativo (comum em atletas), estresse e/ou excesso de exercício — sem doença orgânica. A consequência central é o hipoestrogenismo: sem estrogênio, a remodelação óssea fica desequilibrada, com reabsorção superando a formação, levando à perda de densidade mineral óssea (DMO) e aumento do risco de fraturas, mesmo em mulheres jovens. Por isso, a abordagem não é apenas "repor cálcio", mas sim remover o fator causal e, quando necessário, restaurar o estrogênio.

O pilar do tratamento é não farmacológico: aumento da ingesta calórica e redução/adequação do volume de treino, como o próprio enunciado já indica. A terapia hormonal, com estrogênio, é a intervenção farmacológica de escolha para proteger o osso quando a paciente não consegue restaurar ciclos espontâneos ou quando há perda significativa de DMO. O anticoncepcional combinado oral (estrogênio + progestágeno) é a forma mais prática e acessível de fornecer estrogênio a uma mulher jovem sem contraindicações, e é exatamente o que a alternativa D propõe.

É importante distinguir as opções: o bifosfonato é um antirreabsortivo usado na osteoporose estabelecida (pós-menopausa, uso de glicocorticoide), não é primeira linha em mulher jovem com AHF, pois não trata a causa hormonal. O raloxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM) indicado na osteoporose pós-menopausa, com efeito estrogênico no osso, mas não é usado em mulheres na menacme. A vitamina D em doses elevadas não substitui o estrogênio e pode causar toxicidade. O acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) é um progestágeno isolado que, na verdade, pode piorar a DMO por suprimir ainda mais o estrogênio endógeno — é contraindicado nesse contexto.

A pegadinha da questão está em confundir "tratar o osso" com "tratar a osteoporose": a paciente não tem osteoporose estabelecida, tem risco de perdê-la. O alvo é o hipoestrogenismo, e a única alternativa que o corrige é o estrogênio combinado. Guarde o raciocínio: em mulher jovem com AHF, a proteção óssea passa por (1) corrigir o déficit energético, (2) reduzir o excesso de exercício e (3) repor estrogênio se necessário — nunca por bifosfonato ou SERM.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O bifosfonato é um antirreabsortivo ósseo indicado para osteoporose estabelecida (pós-menopausa, induzida por glicocorticoide, etc.). Em mulher jovem com amenorreia hipotalâmica, a perda óssea é consequência do hipoestrogenismo, e a conduta correta é tratar a causa hormonal, não bloquear a reabsorção com bifosfonato. Além disso, o uso de bifosfonato em mulheres em idade reprodutiva é evitado por seu longo tempo de meia-vida no osso e potencial teratogenicidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O raloxifeno é um SERM (modulador seletivo do receptor de estrogênio) indicado na prevenção e tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa. Não é utilizado em mulheres jovens na menacme, pois não há indicação e seu perfil de segurança nessa faixa etária não é estabelecido. A alternativa correta é o estrogênio combinado, não um SERM.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A vitamina D é importante para a saúde óssea, mas em doses elevadas não substitui o estrogênio e não trata a causa da perda óssea na amenorreia hipotalâmica. A suplementação deve ser feita para manter níveis adequados (não "doses elevadas"), e o tratamento hormonal é o que efetivamente protege o osso. Doses elevadas podem causar hipercalcemia e toxicidade.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O anticoncepcional combinado oral fornece estrogênio exógeno, restaurando o ambiente hormonal e prevenindo a perda óssea associada ao hipoestrogenismo da amenorreia hipotalâmica. É a conduta farmacológica mais adequada em mulher jovem, sem contraindicações, que não consegue restaurar ciclos espontâneos apenas com medidas não farmacológicas. A alternativa associa-se corretamente à reprogramação do treino e ao aumento da ingesta calórica, formando o tripé do tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) é um progestágeno isolado que suprime o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, reduzindo ainda mais os níveis de estrogênio endógeno. Seu uso está associado à perda de densidade mineral óssea, especialmente em adolescentes e mulheres jovens, sendo contraindicado neste contexto. A alternativa correta é o estrogênio combinado, não um progestágeno isolado.

Gabarito: letra D