Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2026

Sangramento Uterino Anormal (SUA) e investigação de patologia endometrial

Gabarito: letra D. Em mulher com 46 anos, obesa e com SUA de causa ovulatória (SOP), a piora do padrão de sangramento nos últimos 6 meses impõe a biópsia de endométrio para descartar hiperplasia ou câncer endometrial, pois a associação de idade ≥ 45 anos, obesidade e anovulação crônica configura alto risco para doença endometrial (diretrizes de Ginecologia). As demais condutas (A, B, C, E) são opções de tratamento do SUA, mas nenhuma substitui a investigação diagnóstica diante da mudança do padrão hemorrágico nesse perfil de risco.

O sangramento uterino anormal (SUA) é definido como qualquer alteração na frequência, duração, regularidade ou volume do sangramento menstrual, documentada por pelo menos 6 ciclos. A classificação PALM-COEIN (FIGO) organiza as causas em estruturais (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia) e não estruturais (Coagulopatia, Disfunção ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada). No caso, a paciente tem SUA de causa ovulatória (SOP), mas a mudança do padrão — sangramento mais frequente e volumoso nos últimos 6 meses — é o sinal de alerta que exige reavaliação diagnóstica, pois pode indicar o surgimento de uma causa estrutural, especialmente hiperplasia ou câncer de endométrio.

A indicação de amostragem endometrial (biópsia) é clássica e segue critérios objetivos: mulheres com 45 anos ou mais e mulheres com menos de 45 anos que tenham fatores de risco, como obesidade, anovulação crônica (ex.: SOP), falha de terapia clínica ou sintomas persistentes. A paciente do enunciado preenche todos esses critérios: tem 46 anos, é obesa e tem anovulação crônica pela SOP. Portanto, a conduta correta é a biópsia de endométrio antes de qualquer tratamento empírico, para afastar patologia endometrial (hiperplasia atípica ou adenocarcinoma).

A lógica por trás da regra é o hiperestrogenismo sem oposição progestogênica: na anovulação crônica, o endométrio fica exposto ao estrogênio sem a ação da progesterona, proliferando excessivamente e aumentando o risco de hiperplasia e câncer. A obesidade agrava esse quadro pela conversão periférica de andrógenos em estrona (estrogênio) no tecido adiposo. Por isso, nesse perfil, a investigação histológica é mandatória e não pode ser adiada — o tratamento hormonal (A, B, C) ou cirúrgico (E) só deve ser instituído após o resultado da biópsia, pois se houver hiperplasia atípica ou câncer, a conduta muda completamente (ex.: histerectomia).

Na prática, o fluxo é: história clínica + exame físico → descartar gravidez (β-hCG) e lesão sangrante (espéculo) → ultrassonografia transvaginal para avaliar endométrio e estruturas → biópsia de endométrio se ≥ 45 anos ou fatores de risco → tratamento conforme o diagnóstico. A pegadinha da questão está em oferecer opções de tratamento (A, B, C, E) que seriam válidas para o SUA disfuncional, mas que não respondem à necessidade imediata de investigação diante da mudança do padrão hemorrágico em paciente de alto risco. O critério decisivo é: mudança do padrão de sangramento + idade ≥ 45 anos + obesidade + anovulação crônica = biópsia de endométrio antes de tratar.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar anticoncepcional combinado oral (ACO) é uma opção de tratamento para o SUA disfuncional e para proteção endometrial na SOP, mas não é a conduta adequada neste momento. A paciente tem 46 anos, é obesa e apresentou mudança do padrão de sangramento (mais frequente e volumoso nos últimos 6 meses) — isso exige investigação diagnóstica (biópsia) antes de instituir terapia hormonal. Iniciar ACO sem descartar hiperplasia/câncer endometrial seria um erro grave, pois o tratamento mascararia o sintoma e atrasaria o diagnóstico de uma possível neoplasia. Além disso, a paciente não tem atividade sexual há 4 anos, o que torna a contracepção desnecessária (embora o ACO também sirva para regular o ciclo).

Alternativa B — ❌ Incorreta

O DIU hormonal (SIU-LNG) é uma excelente opção de tratamento para SUA, com redução de até 95% do sangramento, e também protege o endométrio. Porém, não é a conduta inicial adequada neste caso. A indicação de biópsia de endométrio é prévia e obrigatória em mulher com 46 anos, obesa e com mudança do padrão hemorrágico. Colocar o DIU sem antes afastar hiperplasia/câncer endometrial é conduta inadequada, pois o dispositivo hormonal trataria o sintoma sem tratar a causa, se houver patologia maligna. A investigação diagnóstica tem prioridade sobre qualquer tratamento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Prescrever progestágeno por 10 dias ao mês é uma opção para regular o ciclo em SUA disfuncional, mas não é a conduta correta diante da mudança do padrão de sangramento em paciente de alto risco. A paciente tem 46 anos, obesidade e anovulação crônica — critérios que indicam biópsia de endométrio antes de qualquer tratamento hormonal. O progestágeno cíclico trataria o sangramento, mas não descartaria uma hiperplasia atípica ou câncer endometrial, que são as principais preocupações nesse perfil. A regra é clara: investigar antes de tratar.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Realizar biópsia de endométrio é a conduta correta e obrigatória. A paciente preenche os critérios de indicação de amostragem endometrial: idade ≥ 45 anos (46 anos), obesidade e anovulação crônica (SOP). Além disso, houve mudança do padrão de sangramento (mais frequente e volumoso nos últimos 6 meses), o que reforça a necessidade de descartar hiperplasia endometrial ou adenocarcinoma. A biópsia pode ser feita ambulatorialmente (ex.: Pipelle) e é o passo essencial antes de qualquer tratamento, pois o resultado define a conduta: se benigno, trata-se o SUA (hormônios, DIU, etc.); se hiperplasia atípica ou câncer, indica-se cirurgia (histerectomia).

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ablação endometrial é uma opção cirúrgica para controle do SUA em mulheres que não desejam mais engravidar e que não respondem ao tratamento clínico. Porém, é terminantemente contraindicada antes de descartar patologia endometrial maligna, pois o procedimento destrói o endométrio e impede o diagnóstico histológico de hiperplasia atípica ou câncer. Em paciente com 46 anos, obesa, com mudança do padrão hemorrágico, a biópsia de endométrio é obrigatória antes de qualquer procedimento ablativo. Além disso, a ablação não é a primeira linha de tratamento — o manejo clínico (hormônios, DIU) é preferível, e a cirurgia é reservada para casos refratários.

Gabarito: letra D — a conduta adequada é realizar biópsia de endométrio para descartar patologia endometrial, antes de qualquer tratamento, dado o perfil de risco (idade ≥ 45 anos, obesidade, anovulação crônica) e a mudança do padrão de sangramento.