Questão de Medicina — Hematologia — FUNDATEC 2026

Síndromes mielodisplásicas (SMD): diagnóstico, prognóstico e tratamento

Gabarito: letra D. A mielodisplasia hipocelular pode, de fato, mimetizar a aplasia de medula óssea na análise histopatológica, pois ambas cursam com medula óssea de baixa celularidade — essa é a alternativa correta. As demais invertem conceitos centrais: o tratamento não se baseia em citarabina isolada, o índice prognóstico não se baseia na necessidade transfusional, o transplante preferencial é o alogênico (não o autólogo) e o excesso de blastos é justamente um preditor de evolução para leucemia aguda.

As síndromes mielodisplásicas (SMD) são um grupo de neoplasias hematológicas clonais das células-tronco hematopoéticas, caracterizadas por displasia (alteração morfológica) em uma ou mais linhagens medulares, citopenias no sangue periférico e risco variável de transformação em leucemia mieloide aguda (LMA). O diagnóstico é essencialmente morfológico, feito por mielograma e biópsia de medula óssea, complementado por citogenética e biologia molecular.

A medula óssea na SMD é, tipicamente, normocelular ou hipercelular, mas cerca de 10% dos pacientes apresentam medula hipocelular — é a chamada SMD hipocelular. Nesses casos, o quadro histopatológico pode ser indistinguível da aplasia de medula óssea (anemia aplástica), pois ambas mostram celularidade reduzida e infiltrado gorduroso. A distinção exige atenção a detalhes: na SMD, mesmo com hipocelularidade, há displasia em pelo menos uma linhagem (ex.: micromegacariócitos, neutrófilos hipogranulares, eritroblastos megaloblastoides), enquanto na aplasia há ausência de displasia e de blastos aumentados. Essa sobreposição morfológica é uma pegadinha clássica e exatamente o que a alternativa D afirma.

O prognóstico da SMD é avaliado por sistemas de escore, sendo o mais utilizado o IPSS (International Prognostic Scoring System), que considera a porcentagem de blastos na medula óssea, o cariótipo (citogenética) e o número de citopenias. A necessidade transfusional não faz parte do IPSS; ela é um dado clínico, mas não é o índice prognóstico padrão. O excesso de blastos (≥5% na medula) é um dos principais fatores de risco para evolução para LMA — quanto maior a porcentagem de blastos, maior o risco de transformação leucêmica. Portanto, a alternativa E está incorreta ao afirmar que o excesso de blastos não prediz evolução para leucemia aguda.

O tratamento da SMD depende do risco: para pacientes de baixo risco, pode-se usar agentes estimuladores da eritropoese, fatores de crescimento e terapia de suporte (transfusões); para alto risco, usam-se agentes hipometilantes (azacitidina, decitabina) e, em casos selecionados, transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas — que é a única modalidade potencialmente curativa. O transplante autólogo não é preferencial, pois as células-tronco do próprio paciente carregam a doença clonal, o que levaria à recidiva. A citarabina isolada é usada em leucemias agudas, não como tratamento padrão da SMD (embora possa ser usada em combinações em casos de transformação leucêmica).

A banca explora exatamente essas inversões: troca a modalidade de transplante (autólogo vs alogênico), troca o índice prognóstico (necessidade transfusional vs IPSS), nega o valor prognóstico dos blastos e propõe um tratamento inadequado. A única afirmação fiel à realidade é a D, que descreve corretamente a dificuldade diagnóstica entre SMD hipocelular e aplasia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O tratamento da SMD não se baseia em citarabina isolada. A citarabina (Ara-C) é um agente quimioterápico usado principalmente no tratamento de leucemias agudas (LMA e LLA), não como monoterapia na SMD. Na SMD, as opções terapêuticas incluem agentes hipometilantes (azacitidina, decitabina), imunomoduladores (lenalidomida para del(5q)), terapia de suporte e transplante alogênico. A alternativa erra ao propor um esquema que não corresponde à prática clínica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O índice prognóstico da SMD não se baseia na necessidade transfusional. O sistema mais usado é o IPSS, que combina porcentagem de blastos na medula, cariótipo e número de citopenias. A necessidade transfusional pode ser um dado clínico relevante, mas não é o critério do índice prognóstico. A banca troca o critério correto por um dado clínico secundário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O transplante preferencial na SMD é o alogênico, não o autólogo. No transplante autólogo, as células-tronco do próprio paciente são coletadas e reinfundidas após quimioterapia de alta dose — mas, na SMD, essas células carregam a mutação clonal, o que leva à recidiva da doença. O transplante alogênico (de doador compatível) fornece células saudáveis e efeito enxerto-versus-leucemia, sendo a única opção curativa. A alternativa inverte a modalidade correta.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A mielodisplasia hipocelular pode, sim, mimetizar a aplasia de medula óssea na análise histopatológica. Cerca de 10% dos casos de SMD apresentam medula hipocelular, e nesses casos a biópsia pode ser confundida com anemia aplástica, pois ambas mostram celularidade reduzida. A distinção exige procurar sinais de displasia (ex.: micromegacariócitos, neutrófilos pseudo-Pelger-Huët, eritroblastos megaloblastoides) e avaliar a porcentagem de blastos. Essa é uma dificuldade diagnóstica real e bem documentada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O excesso de blastos prediz evolução para leucemia aguda. Na SMD, a porcentagem de blastos na medula óssea é um dos principais fatores prognósticos: quanto maior a porcentagem, maior o risco de transformação em LMA. O IPSS usa justamente esse parâmetro. A alternativa nega um fato bem estabelecido, invertendo a relação.

Gabarito: letra D