Questão de Medicina — Oncologia — FUNDATEC 2026

Leucemia Linfocítica Crônica (LLC): critérios de tratamento e prognóstico

Gabarito: letra C. A alternativa incorreta afirma que o ibrutinibe é o tratamento de escolha em primeira linha para pacientes jovens sem mutação do TP53 nem da cadeia pesada da imunoglobulina (IgVH). Na prática, para esse subgrupo de bom prognóstico, o esquema FCR (fludarabina, ciclofosfamida e rituximabe) é o padrão histórico que oferece o maior benefício, com potencial de remissões muito prolongadas — o ibrutinibe é preferido justamente nos casos de alto risco, como del(17p) e IgVH não mutado. As demais alternativas estão corretas: sintomas B, hipogamaglobulinemia e neoplasias de pele são critérios/associações relevantes na LLC, e as mutações TP53 e IgVH são importantes indicadores prognósticos.

A LLC é a leucemia mais comum nos EUA, uma doença maligna de linfócitos B maduros que se acumulam no sangue, medula e órgãos linfoides. O diagnóstico se baseia no imunofenótipo característico (CD5, CD23, CD19, CD20 fraco). O curso clínico é muito variável: alguns pacientes permanecem assintomáticos por anos, outros progridem rapidamente. Por isso, a decisão de iniciar tratamento não é automática — segue critérios bem definidos, e é exatamente esse ponto que a questão explora.

Os critérios de início de tratamento na LLC incluem sintomas B (febre, sudorese noturna, perda de peso), citopenias progressivas (anemia, trombocitopenia), esplenomegalia/linfonodomegalia sintomática ou volumosa, hipogamaglobulinemia com infecções recorrentes, e tempo de duplicação linfocitária curto. A hipogamaglobulinemia é um marcador de imunodeficiência secundária e, quando associada a infecções de repetição, justifica a terapia. Já as neoplasias de pele (especialmente carcinomas) são mais frequentes em pacientes com LLC, e sua presença pode refletir um estado de imunossupressão mais profundo, associando-se a padrões de doença mais avançada.

O prognóstico da LLC é fortemente influenciado por alterações genéticas e moleculares. A mutação do gene TP53 (ou deleção do 17p) confere resistência à quimioterapia convencional e está associada a sobrevida curta. O status mutacional da região variável da cadeia pesada da imunoglobulina (IgVH) também é crucial: pacientes com IgVH não mutado têm doença mais agressiva, enquanto os com IgVH mutado têm evolução mais indolente e melhor resposta à imunoquimioterapia. Esses dois fatores — TP53 e IgVH — são, portanto, pilares da estratificação prognóstica e da escolha terapêutica.

A escolha do tratamento de primeira linha depende da idade, comorbidades e perfil genético. Para pacientes jovens e sem comorbidades, o FCR (fludarabina, ciclofosfamida, rituximabe) foi o padrão por anos, especialmente para aqueles com IgVH mutado, com potencial de remissões muito duradouras. Para pacientes com del(17p) ou mutação TP53, a quimioterapia é ineficaz, e os inibidores de BTK (como ibrutinibe) ou de BCL-2 (venetoclax) são as opções preferidas. Assim, a alternativa C inverte a lógica: o ibrutinibe não é a primeira escolha para o paciente jovem de bom prognóstico (sem TP53 e com IgVH mutado), mas sim para os de alto risco.

A pegadinha central é a inversão do perfil de indicação do ibrutinibe. O candidato pode lembrar que o ibrutinibe é um tratamento moderno e eficaz e assumir que ele é a primeira linha universal, mas a banca explora justamente a nuance: para o paciente jovem sem mutações de mau prognóstico, o FCR ainda é o padrão com potencial curativo. Guarde a fronteira: bom prognóstico (IgVH mutado, sem TP53) → FCR; alto risco (del17p/TP53, IgVH não mutado) → inibidores de BTK/BCL-2.

Alternativa A — ✅ Correta

Sintomas B (febre > 38°C por mais de 2 semanas sem infecção, sudorese noturna, perda de peso > 10% em 6 meses) são critérios clássicos de início de tratamento na LLC, conforme os critérios do International Workshop on CLL (iwCLL). A presença desses sintomas indica doença sintomática e progressiva, justificando a terapia.

Alternativa B — ✅ Correta

Pacientes com LLC têm risco aumentado de neoplasias de pele (carcinomas basocelular e espinocelular, melanoma). A imunossupressão associada à doença e ao tratamento favorece o surgimento desses tumores, e sua presença pode estar associada a padrões de doença mais avançada ou a um estado imunológico mais comprometido.

Alternativa C — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

A afirmação está errada ao colocar o ibrutinibe como tratamento de escolha em primeira linha para pacientes jovens sem mutação do TP53 nem da cadeia pesada da imunoglobulina (ou seja, com IgVH mutado, de bom prognóstico). Para esse subgrupo, o esquema FCR (fludarabina, ciclofosfamida e rituximabe) é o padrão histórico, com potencial de remissões muito prolongadas e até cura em alguns casos. O ibrutinibe é preferido para pacientes de alto risco, como aqueles com del(17p) ou mutação TP53, ou para aqueles que não toleram quimioterapia intensiva. A alternativa inverte a indicação: o inibidor de BTK é a escolha para o mau prognóstico, não para o bom.

Alternativa D — ✅ Correta

A hipogamaglobulinemia é um critério de indicação de início de tratamento na LLC, especialmente quando associada a infecções recorrentes. A imunodeficiência humoral é uma complicação frequente da doença e contribui para a morbidade; sua correção (com imunoglobulina ou com o tratamento da doença de base) é um objetivo terapêutico.

Alternativa E — ✅ Correta

As mutações TP53 e o status mutacional da cadeia pesada da imunoglobulina (IgVH) são, de fato, importantes indicadores prognósticos na LLC. A mutação/deleção do TP53 confere resistência à quimioterapia e pior sobrevida; o IgVH não mutado associa-se a doença mais agressiva. Esses marcadores guiam a escolha do tratamento e a estratificação de risco.

Gabarito: letra C — a única alternativa incorreta, pois inverte o perfil de indicação do ibrutinibe na primeira linha da LLC.