Questão de Medicina — Hematologia — FUNDATEC 2026

Leucemia Linfoide Crônica (LLC): manejo e vacinação

Gabarito: letra C. A vacinação dos portadores de LLC é fundamental para reduzir a morbimortalidade por infecções, que são a principal causa de morte nesses pacientes, agravadas pela hipogamaglobulinemia secundária à doença. As demais alternativas distorcem a conduta: a LLC não é tratada imediatamente ao diagnóstico (observação vigilante em fases iniciais), a principal causa de morte são as infecções (não massas linfonodais), os inibidores de Bruton tirosina quinase (BTK) são usados em primeira linha e a indicação de tratamento não se baseia apenas na contagem de linfócitos.

A Leucemia Linfoide Crônica (LLC) é uma neoplasia hematológica caracterizada pela proliferação clonal de linfócitos B maduros no sangue periférico, medula óssea e órgãos linfoides. É a leucemia mais comum em adultos no Ocidente, com curso clínico heterogêneo: muitos pacientes permanecem assintomáticos por anos, enquanto outros progridem rapidamente. O diagnóstico é feito pela presença de linfocitose persistente (>5.000/µL) no sangue periférico, confirmada por imunofenotipagem que demonstra o padrão típico dos linfócitos B clonais.

A decisão de tratar não é automática. Para pacientes em estágios iniciais (Rai 0, Binet A) e sem sintomas, a conduta padrão é a observação vigilante (watch and wait), pois estudos demonstram que o tratamento precoce não melhora a sobrevida global e expõe o paciente a toxicidade desnecessária. O tratamento é indicado quando há doença sintomática: fadiga intensa, perda de peso, sudorese noturna, febre sem infecção, citopenias progressivas (anemia, trombocitopenia), esplenomegalia maciça ou sintomática, linfonodomegalia volumosa ou tempo de duplicação linfocitária curto. A leucocitose isolada, mesmo elevada, não é critério isolado de tratamento — o que importa é a presença de sintomas ou citopenias.

As infecções são a principal causa de morbimortalidade na LLC. Isso ocorre por múltiplos mecanismos: hipogamaglobulinemia (deficiência de anticorpos), defeitos na imunidade celular, neutropenia (por infiltração medular ou tratamento) e hipocomplementemia. A hipogamaglobulinemia é uma característica marcante da doença, presente em cerca de 25-50% dos pacientes, e correlaciona-se com maior risco de infecções bacterianas, especialmente por bactérias encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis). Por isso, a vacinação é uma medida preventiva essencial, recomendada por diretrizes internacionais (NCCN, ESMO, IWCLL) e pelo Ministério da Saúde.

As vacinas recomendadas para pacientes com LLC incluem: influenza anual, pneumocócica conjugada (PCV13/15/20) seguida de polissacarídica (PPSV23), COVID-19, hepatite B, tétano-difteria-coqueluche (dTpa), Haemophilus influenzae tipo b e, em casos selecionados, varicela-zóster. Vacinas vivas atenuadas (como febre amarela, sarampo-caxumba-rubéola, varicela) são contraindicadas em pacientes imunossuprimidos, incluindo aqueles com LLC, pelo risco de doença disseminada. A resposta vacinal pode ser subótima devido à imunossupressão, mas ainda assim confere proteção parcial e reduz a gravidade das infecções.

A alternativa D menciona "inibidores da Brutino-Kinase" — o termo correto é inibidores da Bruton tirosina quinase (BTK), como ibrutinibe, acalabrutinibe e zanubrutinibe. Esses fármacos revolucionaram o tratamento da LLC e são utilizados tanto em primeira linha (especialmente em pacientes com del(17p) ou TP53 mutado, e em idosos/frágeis) quanto em doença refratária/recidivada. Portanto, afirmar que são usados "apenas em casos refratários" é incorreto — eles são opção de primeira linha em diversos cenários.

A pegadinha central desta questão é a inversão de conceitos: a banca tenta fazer o candidato acreditar que a LLC exige tratamento imediato (A), que a morte se deve a massas linfonodais (B), que os inibidores de BTK são só para refratários (D) e que a leucocitose é o critério principal de tratamento (E). Todas essas afirmações contrariam a prática clínica baseada em evidências. A alternativa C, por sua vez, reflete corretamente a importância da vacinação como medida preventiva contra infecções, que são a principal causa de morte nesses pacientes.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a LLC deve ser tratada logo após o diagnóstico para evitar complicações tardias. Isso é falso: em estágios iniciais assintomáticos, a conduta é observação vigilante, pois o tratamento precoce não demonstrou benefício em sobrevida. Estudos clássicos (como o CLL1 trial) mostraram que tratar precocemente com quimioterapia não melhora os desfechos. O tratamento é reservado para doença sintomática ou progressiva.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a principal causa de morte em pacientes com LLC são as massas linfonodais pronunciadas. Isso é incorreto: a principal causa de morte são as infecções, decorrentes da imunossupressão (hipogamaglobulinemia, defeitos de imunidade celular, neutropenia). As massas linfonodais podem causar sintomas compressivos, mas não são a principal causa de óbito. Outras causas incluem transformação para linfoma difuso de grandes células B (síndrome de Richter) e segundas neoplasias.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a vacinação dos portadores de LLC é importante para reduzir a morbimortalidade pelas infecções causadas, entre outras coisas, pela hipogamaglobulinemia secundária à doença. Isso está correto: a hipogamaglobulinemia é uma complicação frequente da LLC, aumentando a suscetibilidade a infecções bacterianas. A vacinação (influenza, pneumococo, COVID-19, etc.) é recomendada para reduzir o risco e a gravidade dessas infecções, sendo uma medida preventiva essencial no manejo da doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que os inibidores da Bruton tirosina quinase (BTK) são usados apenas em casos de doença refratária. Isso é falso: os inibidores de BTK (ibrutinibe, acalabrutinibe, zanubrutinibe) são utilizados em primeira linha de tratamento, especialmente em pacientes com del(17p) ou mutação de TP53, e também em doença recidivada/refratária. Eles não são restritos a casos refratários — são uma das principais opções terapêuticas na LLC, tanto em monoterapia quanto em combinação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o principal critério de tratamento é a leucocitose no hemograma. Isso é incorreto: a leucocitose isolada, mesmo elevada, não é critério de tratamento. A indicação terapêutica baseia-se em sintomas (febre, sudorese noturna, perda de peso, fadiga), citopenias progressivas (anemia, trombocitopenia), esplenomegalia/linfonodomegalia sintomática e tempo de duplicação linfocitária curto. A leucocitose deve ser avaliada em conjunto com o quadro clínico, não isoladamente.

Gabarito: letra C