Sobre as Leucemias Mieloides Agudas (LMA), é correto afirmar que o(a):
AUso da midostaurina é indicado nos casos da mutação FLT3.
BDiagnóstico é feito com 30% ou mais de mieloblastos no mielograma.
CSarcoma mieloide é tratado somente com radioterapia de campo estendido.
DDecitabina é superior à azacitidina nos pacientes unfit para transplante de medula óssea.
ELMA secundárias a mielodisplasias resultam em sobrevida geral semelhante aos casos de LMA de novo.
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GabaritoA — Uso da midostaurina é indicado nos casos da mutação FLT3.
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Leucemia Mieloide Aguda (LMA): diagnóstico, tratamento e prognóstico
Gabarito: letra A. A midostaurina é um inibidor de tirosinoquinase (TKI) de primeira geração, e sua adição à quimioterapia de indução e consolidação melhora a sobrevida global em pacientes com LMA e mutação de FLT3 — exatamente o que a alternativa A afirma. As demais alternativas contêm erros conceituais: o diagnóstico de LMA exige ≥20% de blastos (não 30%), o sarcoma mieloide é tratado com quimioterapia sistêmica (não só radioterapia), decitabina e azacitidina são equivalentes (não há superioridade comprovada) e a LMA secundária tem pior prognóstico que a LMA de novo.
A LMA é uma neoplasia hematológica caracterizada pela proliferação clonal de precursores mieloides imaturos (blastos) na medula óssea, com consequente falência da hematopoese normal. O diagnóstico é estabelecido pela presença de um percentual mínimo de blastos na medula óssea ou no sangue periférico. Historicamente, a classificação FAB exigia 30% ou mais de blastos, mas a classificação da OMS (atualizada em 2016 e vigente) reduziu esse limiar para 20%. Essa mudança é crucial: a alternativa B, ao afirmar 30%, reflete um critério ultrapassado, que não corresponde à prática clínica atual.
O tratamento da LMA é estratificado conforme a aptidão do paciente para quimioterapia intensiva e conforme as alterações genéticas da doença. Para pacientes aptos, o esquema clássico de indução é o "7+3" (citarabina por 7 dias + antraciclina por 3 dias). A presença de mutações acionáveis, como FLT3, IDH1 e IDH2, modifica a abordagem terapêutica. A mutação de FLT3 é a alteração gênica mais comum na LMA e confere prognóstico desfavorável, com maiores taxas de recidiva e menor sobrevida global. A midostaurina, um TKI de FLT3 de primeira geração, quando adicionada à quimioterapia de indução e consolidação, melhora a sobrevida global (embora não a taxa de remissão) em pacientes recém-diagnosticados com essa mutação. Esse benefício foi demonstrado no estudo RATIFY e consolidou a midostaurina como parte do tratamento padrão para LMA com FLT3 mutado.
Para pacientes não aptos à quimioterapia intensiva (idosos, com comorbidades), os agentes hipometilantes (azacitidina e decitabina) são opções terapêuticas. A combinação de venetoclax (inibidor de BCL-2) com um agente hipometilante tornou-se o novo padrão de cuidado, com taxas de remissão em torno de 67% e sobrevida global média de 17,5 meses. Não há evidência de superioridade de decitabina sobre azacitidina; ambos são considerados equivalentes em eficácia, e a escolha entre eles depende de fatores como disponibilidade, perfil de toxicidade e preferência institucional.
O sarcoma mieloide (também chamado de granulocítico ou cloroma) é uma manifestação extramedular da LMA, consistindo em massa tumoral de blastos mieloides em tecidos como pele, gengiva, ossos ou sistema nervoso central. O tratamento do sarcoma mieloide segue o mesmo princípio da LMA sistêmica: quimioterapia antineoplásica sistêmica (indução e consolidação), e não apenas radioterapia local. A radioterapia pode ser utilizada como adjuvante em casos selecionados, mas nunca como tratamento exclusivo.
A LMA secundária, que surge após uma síndrome mielodisplásica (SMD) prévia ou após terapia citotóxica (LMA relacionada à terapia), tem prognóstico significativamente pior que a LMA de novo. Esses pacientes apresentam menores taxas de remissão completa e menor sobrevida global, em parte devido à maior frequência de citogenética adversa e à menor tolerância ao tratamento intensivo. A alternativa E, ao afirmar que a sobrevida é semelhante, está incorreta.
A pegadinha central desta questão é a atualização do critério diagnóstico (30% → 20%) e a associação correta entre mutação e terapia-alvo. A banca explora o conhecimento desatualizado do candidato sobre o limiar de blastos e a confusão entre os diferentes cenários terapêuticos.
LMA — pontos-chave: Diagnóstico (OMS) (≥20% de blastos, 30% é critério FAB (superado)); Mutações acionáveis (FLT3 → [+] midostaurina, IDH1 → ivosidenibe, IDH2 → enasidenibe); Sarcoma mieloide (Quimioterapia sistêmica, Radioterapia isolada); Paciente não apto (Azacitidina = decitabina (equivalentes), Venetoclax + hipometilante); LMA secundária (Pior prognóstico que a de novo)
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A afirmação está correta. A midostaurina é um inibidor de tirosinoquinase (TKI) de FLT3 de primeira geração, e sua adição à quimioterapia de indução e consolidação (citarabina + antraciclina) melhora a sobrevida global em pacientes com LMA e mutação de FLT3. Esse é um dos principais avanços no tratamento da LMA, pois a mutação de FLT3 é a alteração gênica mais comum e confere prognóstico desfavorável. O benefício foi demonstrado em estudo clínico randomizado (RATIFY), que consolidou a midostaurina como padrão de cuidado nesse subgrupo.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O diagnóstico de LMA é estabelecido com 20% ou mais de blastos na medula óssea ou no sangue periférico, conforme a classificação da OMS (2016). O valor de 30% era o critério da classificação FAB, que foi superado. A banca explora o conhecimento desatualizado do candidato, que pode lembrar do critério antigo. É importante destacar que, na LMA com alterações genéticas recorrentes (como t(8;21), inv(16) ou t(15;17)), o diagnóstico pode ser feito mesmo com menos de 20% de blastos.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O sarcoma mieloide é uma manifestação extramedular da LMA e deve ser tratado com quimioterapia sistêmica, seguindo os mesmos princípios do tratamento da LMA. A radioterapia de campo estendido não é o tratamento de escolha e, quando utilizada, é apenas como adjuvante em situações específicas (por exemplo, compressão de estruturas vitais). A alternativa erra ao limitar o tratamento à radioterapia, ignorando a necessidade de terapia sistêmica para controle da doença.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Não há evidência de que a decitabina seja superior à azacitidina em pacientes não aptos para transplante de medula óssea. Ambos são agentes hipometilantes com eficácia semelhante, e a escolha entre eles é baseada em fatores como disponibilidade, perfil de toxicidade e preferência institucional. A alternativa sugere uma superioridade que não é comprovada na literatura. O padrão atual para esses pacientes é a combinação de venetoclax com um agente hipometilante, que demonstrou melhores resultados que a monoterapia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A LMA secundária a mielodisplasias (ou relacionada à terapia) tem pior prognóstico que a LMA de novo. Esses pacientes apresentam menores taxas de remissão completa, maior frequência de citogenética adversa e menor sobrevida global. A alternativa inverte essa realidade, afirmando que a sobrevida é semelhante, o que contraria a prática clínica e a literatura.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora dois pontos de confusão: (1) o critério diagnóstico de 30% (FAB) versus 20% (OMS) — o candidato que não atualizou o conhecimento cai na alternativa B; (2) a associação entre mutação FLT3 e midostaurina, que é um dos avanços mais cobrados em hematologia. Fique atento: a OMS reduziu o limiar de blastos para 20%, e a midostaurina é o TKI de FLT3 de primeira geração com benefício comprovado em sobrevida global.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de LMA, memorize os pontos-chave: (1) diagnóstico com ≥20% de blastos (OMS); (2) mutações acionáveis: FLT3 (midostaurina), IDH1 (ivosidenibe), IDH2 (enasidenibe); (3) sarcoma mieloide = quimioterapia sistêmica; (4) agentes hipometilantes (azacitidina/decitabina) são equivalentes; (5) LMA secundária tem pior prognóstico. Esses cinco pontos cobrem a maioria das questões sobre o tema.