Questão de Medicina — Hematologia — FUNDATEC 2026

Mieloma múltiplo: fisiopatologia, CRAB e tratamento

Gabarito: letra A. A interleucina-6 (IL-6) é um dos principais fatores de crescimento das células plasmocitárias malignas no mieloma múltiplo e está diretamente associada à anemia dessa doença, pois estimula a produção de hepcidina, que sequestra o ferro e contribui para a anemia da inflamação crônica. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre o tratamento da doença óssea, o significado do acrônimo CRAB, a relação entre eletroforese e imunofixação e as indicações do transplante de medula óssea.

O mieloma múltiplo é uma neoplasia maligna de plasmócitos que se acumulam na medula óssea, produzindo uma imunoglobulina monoclonal (proteína M) e causando danos a múltiplos órgãos. A doença é mais comum em homens e em afro-americanos, com idade mediana de 69 anos ao diagnóstico. A célula tumoral é um plasmócito diferenciado, adaptado para sintetizar e secretar imunoglobulinas em alta taxa, e a infiltração medular leva a citopenias, sendo a anemia uma das manifestações mais frequentes.

A anemia no mieloma múltiplo é multifatorial. A infiltração da medula óssea pelos plasmócitos neoplásicos reduz a eritropoiese, mas o mecanismo mais importante é a ação da IL-6, uma citocina que atua como fator de crescimento autócrino e parácrino das células do mieloma. A IL-6 estimula a produção hepática de hepcidina, um hormônio que bloqueia a liberação de ferro dos macrófagos e a absorção intestinal de ferro, causando anemia da inflamação crônica (anemia de doença crônica). Além disso, a IL-6 inibe diretamente a eritropoiese e a produção de eritropoietina, agravando o quadro. Por isso, a alternativa A está correta ao associar a IL-6 à anemia.

O acrônimo CRAB é utilizado para descrever as principais manifestações do mieloma múltiplo sintomático: Cálcio (hipercalcemia), Renal (insuficiência renal), Anemia e Bone (lesões ósseas). A alternativa C erra ao substituir "lesões ósseas" por "pico gama monoclonal", que é um achado laboratorial da eletroforese de proteínas, não uma manifestação clínica do CRAB. A doença óssea do mieloma é causada pela ativação dos osteoclastos pelas células tumorais, levando a lesões líticas, dor e fraturas patológicas. O tratamento da doença óssea não é feito rotineiramente com radioterapia de campo, mas sim com bifosfonatos (como ácido zoledrônico) e terapia sistêmica antimieloma; a radioterapia é reservada para casos selecionados, como plasmocitoma solitário ou lesões que causam compressão medular ou dor refratária.

A eletroforese de proteínas séricas é o exame que detecta o pico monoclonal (proteína M), enquanto a imunofixação é um exame mais sensível que identifica o tipo de imunoglobulina monoclonal. A eletroforese não "fica negativa" após a melhora da imunofixação; na verdade, a imunofixação é que permanece positiva por mais tempo, mesmo após a eletroforese normalizar, pois é mais sensível. A relação correta é inversa: a imunofixação é mais sensível e pode detectar pequenas quantidades de proteína M que não aparecem na eletroforese. O transplante de medula óssea (transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas) é indicado como parte do tratamento de primeira linha em pacientes elegíveis, não apenas nos recidivados. Ele é realizado após a indução da remissão com terapia sistêmica, e não é reservado exclusivamente para recidiva.

A pegadinha da banca está em explorar o conhecimento superficial do candidato sobre o mieloma múltiplo, trocando termos e invertendo conceitos. A alternativa A é a única que apresenta uma associação fisiopatológica correta e bem estabelecida, enquanto as demais contêm erros que podem passar despercebidos por quem não domina o tema. Para acertar, é preciso conhecer não apenas o acrônimo CRAB, mas também os mecanismos da anemia, o papel da IL-6, as indicações da radioterapia e do transplante e a relação entre os exames laboratoriais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A interleucina-6 (IL-6) é uma citocina pró-inflamatória que atua como fator de crescimento para as células do mieloma múltiplo. Ela estimula a produção de hepcidina no fígado, que por sua vez bloqueia a ferroportina, reduzindo a absorção intestinal de ferro e a liberação de ferro dos macrófagos, resultando em anemia da inflamação crônica. Além disso, a IL-6 inibe diretamente a eritropoiese e a produção de eritropoietina, contribuindo para a anemia. Essa associação é bem documentada na literatura e é um dos mecanismos centrais da anemia no mieloma múltiplo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A doença óssea no mieloma múltiplo não deve ser tratada rotineiramente com radioterapia de campo. O tratamento padrão inclui bifosfonatos (como ácido zoledrônico) ou denosumabe para inibir a atividade osteoclástica, além da terapia sistêmica antimieloma (imunomoduladores, inibidores de proteassoma, anticorpos monoclonais). A radioterapia é reservada para situações específicas, como plasmocitoma solitário, lesões que causam compressão medular ou dor óssea refratária. Afirmar que "sempre deve ser tratada com radioterapia de campo" é uma generalização incorreta e perigosa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O acrônimo CRAB se refere a: Cálcio (hipercalcemia), Renal (insuficiência renal), Anemia e Bone (lesões ósseas). A alternativa troca "lesões ósseas" por "pico gama monoclonal", que é um achado da eletroforese de proteínas, não uma manifestação clínica. O pico gama monoclonal é a proteína M produzida pelas células tumorais, detectada na eletroforese, mas não faz parte do acrônimo CRAB, que descreve as complicações orgânicas da doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A relação entre eletroforese de proteínas e imunofixação está invertida. A imunofixação é mais sensível que a eletroforese e permanece positiva por mais tempo, mesmo após a eletroforese normalizar. Ou seja, a eletroforese pode ficar negativa enquanto a imunofixação ainda é positiva, e não o contrário. A alternativa afirma que a eletroforese "fica negativa somente após a melhora da imunofixação", o que é falso: a eletroforese é menos sensível e pode negativar antes da imunofixação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O transplante de medula óssea (transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas) é indicado como parte do tratamento de primeira linha em pacientes elegíveis, não apenas nos recidivados. Após a indução da remissão com terapia sistêmica, o transplante autólogo é realizado para consolidar a resposta e prolongar a sobrevida. Ele não é reservado exclusivamente para recidiva; na verdade, é uma estratégia terapêutica inicial em pacientes aptos. A alternativa erra ao limitar a indicação apenas aos pacientes recidivados.

Gabarito: letra A