Glomerulopatias mediadas por C3: manejo inicial
Gabarito: letra E (I, II e III corretas). As três assertivas descrevem corretamente o manejo inicial das glomerulopatias mediadas pelo componente C3 em doença moderada a grave: recomenda-se iniciar inibidor do complemento associado a medidas de suporte (I), há dois inibidores disponíveis — iptacopan oral (inibidor do fator B) e pegcetacoplan subcutâneo (inibidor do C3) — sem estudos comparativos diretos (II), e, na indisponibilidade, micofenolato com glicocorticoide oral é alternativa razoável (III). A fundamentação está nas diretrizes atuais de nefrologia sobre o tratamento dessas glomerulopatias.
As glomerulopatias mediadas por C3 (glomerulonefrite por C3 e doença de depósito denso) são doenças raras causadas por desregulação da via alternativa do complemento, levando à deposição predominante de C3 na imunofluorescência, sem imunoglobulinas significativas. O tratamento evoluiu muito nos últimos anos com o advento dos inibidores do complemento, que atuam diretamente na cascata patogênica, em vez de apenas imunossuprimir de forma inespecífica.
A recomendação atual para doença moderada a grave é iniciar um inibidor do complemento associado a medidas de suporte (bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona, controle pressórico e da dislipidemia), em vez de medidas de suporte isoladas ou combinadas com outros imunossupressores. Isso porque os inibidores do complemento atacam o mecanismo fisiopatológico central da doença, enquanto os imunossupressores tradicionais (como micofenolato e glicocorticoides) têm eficácia limitada e não são específicos para a via do complemento.
Os dois inibidores disponíveis são o iptacopan, administrado por via oral e que inibe o fator B da via alternativa, e o pegcetacoplan, administrado por via subcutânea e que inibe o componente C3. Como não há estudos comparativos diretos entre eles, a escolha pode depender da disponibilidade e da preferência do paciente. Na indisponibilidade desses agentes, uma alternativa razoável é o uso de micofenolato associado a glicocorticoide por via oral, embora com eficácia inferior e menos específica.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que as três assertivas são complementares e descrevem um fluxo de manejo coerente: primeiro a terapia-alvo (inibidor do complemento), depois a alternativa quando indisponível. O candidato pode ser tentado a marcar apenas I e II, esquecendo que a assertiva III também está correta como opção de segunda linha.
Item I — ✅ Correto
A assertiva está correta. Para doença moderada a grave, a recomendação é iniciar um inibidor do complemento associado a medidas de suporte, em vez de medidas de suporte isoladas ou combinadas com outros imunossupressores. Isso reflete a preferência por terapia direcionada à via do complemento, que é o mecanismo patogênico central dessas glomerulopatias.
Item II — ✅ Correto
A assertiva está correta. O iptacopan é um inibidor do fator B administrado por via oral, e o pegcetacoplan é um inibidor do componente C3 administrado por via subcutânea. Como não há estudos comparativos diretos entre eles, a escolha pode depender da disponibilidade e da preferência do paciente. As vias de administração e os alvos estão descritos corretamente.
Item III — ✅ Correto
A assertiva está correta. Na indisponibilidade dos inibidores do complemento, uma alternativa razoável é o uso de micofenolato associado a glicocorticoide por via oral. Embora menos específico, esse esquema imunossupressor é uma opção aceitável quando a terapia-alvo não está acessível.
Conclusão: Corretos: I, II e III → portanto a alternativa é a letra E.
Gabarito: letra E