Questão de Medicina — Nefrologia — FUNDATEC 2026

Doença por lesões mínimas (DLM): etiologia em adultos

Gabarito: letra B. A forma primária da doença por lesões mínimas é idiopática, e a fisiopatologia mais aceita envolve a produção de um fator circulante de permeabilidade glomerular que lesa os podócitos; em alguns pacientes, há também autoanticorpos dirigidos contra componentes do diafragma de fenda (como a nefrina e a podocina). As demais alternativas distorcem a relação com causas secundárias, genética e neoplasias.

A doença por lesões mínimas (DLM) é a causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças, mas também ocorre em adultos, onde representa cerca de 10–15% dos casos. O nome "lesões mínimas" vem do achado histológico: à microscopia óptica, os glomérulos parecem normais (ou com alterações mínimas), e a imunofluorescência é negativa para depósitos imunes; o diagnóstico é confirmado pela microscopia eletrônica, que revela o apagamento difuso dos pedicelos dos podócitos. Essa é a assinatura da doença: a lesão é no podócito, não há inflamação nem depósitos.

A etiologia divide-se em duas grandes formas. A forma primária (idiopática) é a mais comum e não tem causa identificável; a hipótese fisiopatológica central é a existência de um fator circulante de permeabilidade glomerular — uma substância (possivelmente uma citocina ou um fator solúvel) que, presente no sangue, aumenta a permeabilidade da barreira de filtração glomerular, levando à proteinúria maciça. Essa teoria é reforçada pela rápida recorrência da doença após transplante renal e pela remissão após plasmaférese. Além disso, estudos recentes identificaram, em parte dos pacientes, autoanticorpos contra proteínas do diafragma de fenda, como nefrina e podocina — o que aproxima a DLM de um mecanismo autoimune. É exatamente esse conjunto de achados que a alternativa B descreve.

A forma secundária ocorre quando a DLM está associada a uma condição subjacente identificável. As causas mais reconhecidas incluem: uso de fármacos (AINEs, lítio, interferon, entre outros), neoplasias (especialmente linfomas, sobretudo o linfoma de Hodgkin, e menos frequentemente tumores sólidos), infecções virais, alergias e doenças autoimunes. É importante notar que, na forma secundária, o quadro nefrótico não antecede obrigatoriamente a detecção da doença de base — a ordem de aparecimento é variável, e a associação com fármacos e neoplasias é justamente o oposto do que afirma a alternativa A (que diz ser "rara").

Um ponto que merece destaque é a relação com a genética. Ao contrário do que afirma a alternativa C, a DLM não apresenta forte relação com variantes genéticas monogênicas nem transmissão mendeliana frequente. As formas genéticas de doença glomerular com apagamento de pedicelos são mais características da glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), em que mutações em genes de proteínas podocitárias (como NPHS1, NPHS2, ACTN4, TRPC6) são bem documentadas. Na DLM, a ocorrência familiar é rara e não há um padrão mendeliano claro — a doença é, na grande maioria dos casos, esporádica e adquirida.

Por fim, a relação com neoplasias também é frequentemente mal compreendida. A associação clássica da DLM é com linfomas, especialmente o linfoma de Hodgkin, e não com tumores sólidos. Quando a DLM está associada a uma neoplasia, o tratamento da doença de base pode levar à remissão do quadro nefrótico, mas isso não é universal nem obrigatório — a regressão tumoral não é invariavelmente acompanhada de remissão renal, e o nexo causal, embora provável, não é uma relação de causa e efeito absoluta. Além disso, os tumores sólidos não são a causa mais comum de DLM secundária; essa posição cabe aos linfomas e ao uso de fármacos.

Guarde a fronteira entre forma primária (idiopática, fator circulante, autoanticorpos) e forma secundária (fármacos, linfomas, infecções) — é exatamente nela que as alternativas se dividem, e a banca explora as inversões clássicas: dizer que a secundária antecede a detecção da doença de base, que a genética é frequente, que a regressão tumoral é universalmente acompanhada de remissão e que tumores sólidos são a causa mais comum.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a forma secundária é caracterizada por um quadro nefrótico que antecede obrigatoriamente a detecção de doenças extraglomerulares e que é rara a associação com fármacos ou neoplasias. Os dois pontos estão errados. Na forma secundária, a ordem de aparecimento entre o quadro nefrótico e a doença de base é variável — o nefrótico pode surgir antes, depois ou simultaneamente à detecção da condição subjacente, não havendo obrigatoriedade. Além disso, a associação com fármacos (AINEs, lítio, interferon) e neoplasias (linfomas) é bem reconhecida e não rara; são, na verdade, causas clássicas de DLM secundária. A alternativa inverte a realidade: a forma secundária é definida justamente pela presença de uma causa identificável, e não pela ausência dela.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve com precisão a forma primária da DLM. A doença é idiopática (sem causa identificável) e a fisiopatologia mais aceita envolve a produção de um fator circulante de permeabilidade glomerular — uma substância que, presente na circulação, aumenta a permeabilidade da barreira de filtração, causando proteinúria. Em alguns pacientes, também foram identificados autoanticorpos contra componentes do diafragma de fenda (como nefrina e podocina), reforçando o mecanismo imunológico. Essa é a descrição correta da forma primária, e cada termo da alternativa encontra respaldo na literatura nefrológica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a DLM apresenta forte relação com variantes genéticas monogênicas, com ocorrência familiar frequente e transmissão mendeliana. Isso é incorreto. A DLM é, na grande maioria dos casos, esporádica e adquirida; a ocorrência familiar é rara e não há um padrão mendeliano claro. As formas genéticas monogênicas com apagamento de pedicelos são características da GESF (mutações em NPHS1, NPHS2, ACTN4, TRPC6, entre outras), não da DLM. A alternativa confunde a DLM com a GESF, que é a glomerulopatia em que a genética tem papel relevante.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que, em pacientes com DLM associada a tumores sólidos, a regressão tumoral é universalmente acompanhada de remissão do quadro nefrótico, indicando nexo causal obrigatório. Há dois erros. Primeiro, a associação clássica da DLM é com linfomas (especialmente Hodgkin), não com tumores sólidos — embora tumores sólidos possam, raramente, estar associados. Segundo, mesmo quando há associação, a regressão tumoral não é universalmente acompanhada de remissão renal; o nexo causal é provável, mas não é uma relação obrigatória e absoluta. A palavra "universalmente" e a ideia de nexo "obrigatório" tornam a afirmação incorreta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que os tumores sólidos constituem a causa mais comum de glomerulopatia secundária do tipo DLM, especialmente carcinomas renais, pulmonares e pancreáticos. Isso é incorreto. A causa mais comum de DLM secundária é o linfoma de Hodgkin (e outros linfomas), seguida do uso de fármacos (AINEs, lítio, interferon). Os tumores sólidos são uma causa rara e não a mais comum. A alternativa troca a hierarquia das causas, colocando os tumores sólidos no topo quando, na verdade, os linfomas ocupam essa posição.

Gabarito: letra B