Sobre o manejo da resistência à vasopressina (anteriormente chamada de diabetes insipidus nefrogênico), assinale a alternativa correta.
AOs diuréticos de alça reduzem o volume urinário porque aumentam a concentração de solutos na medula renal, facilitando a ação da vasopressina.
BA redução da quantidade de sal e proteína na alimentação pode diminuir o volume urinário, pois quando a urina tem concentração fixa o volume depende da quantidade de solutos eliminados por dia.
CEm crianças pequenas com resistência à vasopressina, a oferta de água deve ser restrita durante a noite para evitar sobrecarga hídrica e queda do sódio no sangue.
DA maioria dos adultos com resistência à vasopressina apresenta sede insuficiente, motivo pelo qual costumam evoluir com sódio baixo no sangue.
EOs anti-inflamatórios pioram a ação da vasopressina nos rins e aumentam a produção de urina, devendo ser evitados para não agravar a poliúria.
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GabaritoB — A redução da quantidade de sal e proteína na alimentação pode diminuir o volume urinário, pois quando a urina tem concentração fixa o volume depende da quantidade de solutos eliminados por dia.
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Resistência à vasopressina (diabetes insipidus nefrogênico): manejo e fisiopatologia
Gabarito: letra B. A redução de sal e proteína na dieta diminui o volume urinário porque, quando a capacidade de concentração urinária está fixa (como na resistência à vasopressina), o volume de urina é diretamente proporcional à carga de solutos que precisa ser excretada — menos solutos ingeridos, menos água necessária para excretá-los. As demais alternativas invertem mecanismos fisiológicos ou descrevem condutas incorretas.
O diabetes insipidus nefrogênico (DIN) é caracterizado pela resistência dos túbulos renais à ação do hormônio antidiurético (ADH/vasopressina), resultando em incapacidade de concentrar a urina e, consequentemente, poliúria e polidipsia. Diferentemente do diabetes insipidus central, onde há deficiência na produção de ADH, no DIN o hormônio está presente (ou é administrado), mas os rins não respondem adequadamente. O diagnóstico diferencial entre as formas central e nefrogênica é feito pelo teste de privação de água seguido da administração de desmopressina (análogo sintético da vasopressina): no DIN, a osmolalidade urinária não aumenta significativamente após a administração, pois o problema está no receptor/efeito renal, não na produção hormonal.
O manejo do DIN é desafiador porque a reposição de vasopressina é ineficaz. As estratégias terapêuticas visam reduzir a poliúria por outros mecanismos. Uma abordagem fundamental é a restrição de solutos na dieta, especialmente sódio e proteínas. O raciocínio fisiológico é elegante: em um rim que não consegue concentrar a urina além de um certo limite (osmolalidade urinária fixa e baixa), o volume de urina produzido é determinado pela quantidade total de solutos que precisa ser excretada. Se o paciente ingere muitos solutos (sal, proteínas que geram ureia), precisa excretá-los em um volume maior de água para manter a osmolalidade urinária dentro do limite possível. Reduzindo a carga de solutos, reduz-se a necessidade de excreção de água, diminuindo a poliúria. É exatamente isso que a alternativa B descreve.
Outra estratégia farmacológica clássica é o uso de diuréticos tiazídicos (como hidroclorotiazida), que paradoxalmente reduzem o volume urinário no DIN. O mecanismo envolve a depleção de volume e o aumento da reabsorção proximal de água e sódio, reduzindo a entrega de fluido aos segmentos distais onde a vasopressina atuaria. Os diuréticos de alça, por outro lado, inibem o co-transportador Na+/K+/2Cl- na alça ascendente de Henle, diminuindo a concentração medular e, portanto, prejudicando a capacidade de concentração urinária — o oposto do que afirma a alternativa A. Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem, na verdade, reduzir a poliúria no DIN, pois inibem a síntese de prostaglandinas que antagonizam a ação do ADH — o contrário do que afirma a alternativa E.
A alternativa C está incorreta porque, em crianças pequenas com DIN, a restrição hídrica é perigosa e contraindicada — o risco é de desidratação grave e hipernatremia, não de sobrecarga hídrica. A alternativa D também está errada: a maioria dos adultos com DIN apresenta sede preservada e aumentada (polidipsia compensatória), mantendo a natremia normal; a hiponatremia não é uma consequência típica, e sim a hipernatremia quando o acesso à água é limitado.
A pegadinha central desta questão é a inversão do efeito dos diuréticos: o candidato pode associar "diurético" a "reduz volume" e marcar a alternativa A, mas o raciocínio fisiológico correto é que os diuréticos de alça pioram a capacidade de concentração medular, enquanto os tiazídicos reduzem a poliúria no DIN por mecanismo indireto. A alternativa B, por sua vez, exige compreender o conceito de carga de solutos como determinante do volume urinário quando a osmolalidade é fixa — um raciocínio quantitativo que a banca explora.
Resistência à vasopressina (DIN): Fisiopatologia (Rins não respondem ao ADH, Osmolalidade urinária fixa e baixa, Volume urinário ∝ carga de solutos); Manejo (Diurético de alça (piora), Tiazídico (reduz poliúria), AINE (reduz poliúria), Restrição de sal e proteína); Riscos (Restrição hídrica (desidratação), Hipernatremia (acesso limitado))
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que os diuréticos de alça reduzem o volume urinário por aumentar a concentração de solutos na medula renal. É o oposto do que ocorre: os diuréticos de alça (furosemida, bumetanida) inibem o co-transportador Na+/K+/2Cl- na alça ascendente de Henle, o que diminui a hipertonicidade medular e, portanto, prejudica a capacidade de concentração urinária. No DIN, isso agravaria a poliúria, não a reduziria. O erro é duplo: inverte o mecanismo (aumento vs. diminuição da concentração medular) e inverte o efeito (redução vs. aumento do volume urinário).
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A redução de sal e proteína na dieta diminui o volume urinário no DIN porque, com a osmolalidade urinária fixa (baixa, devido à resistência à vasopressina), o volume de urina é diretamente proporcional à carga de solutos excretada. Menos solutos ingeridos → menos solutos para excretar → menos água necessária para carregá-los → menor volume urinário. Este é um princípio fundamental do manejo do DIN e está corretamente descrito na alternativa.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que em crianças pequenas a oferta de água deve ser restrita à noite para evitar sobrecarga hídrica e hiponatremia. É o contrário: em crianças com DIN, a restrição hídrica é perigosa e pode levar a desidratação grave e hipernatremia. A oferta de água deve ser livre e abundante, inclusive à noite, para compensar a poliúria. O risco não é de sobrecarga hídrica, mas de depleção de volume.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que a maioria dos adultos com DIN apresenta sede insuficiente e evolui com sódio baixo. É o oposto: a maioria apresenta sede aumentada (polidipsia compensatória) e mantém a natremia normal enquanto o acesso à água é preservado. A hiponatremia não é consequência típica; o risco é de hipernatremia quando o paciente não consegue ingerir água suficiente (ex.: sedação, acesso restrito).
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que os anti-inflamatórios pioram a ação da vasopressina e aumentam a produção de urina. É o contrário: os AINEs inibem a síntese de prostaglandinas renais, que antagonizam a ação do ADH. Ao reduzir as prostaglandinas, os AINEs potencializam a ação da vasopressina e reduzem a poliúria — por isso são usados como adjuvantes no tratamento do DIN. A alternativa inverte completamente o efeito.