Sobre a remoção de medicamentos em pacientes criticamente enfermos tratados com terapia contínua de substituição da função renal, analise as assertivas abaixo:I. A remoção de medicamentos por essa terapia pode levar a níveis subterapêuticos de antimicrobianos, associados à falha terapêutica.II. A remoção extracorpórea depende de características do medicamento, como ligação a proteínas, volume de distribuição e peso molecular.III. Nem todos os medicamentos precisam de ajuste de dose nessa terapia, especialmente aqueles eliminados predominantemente por metabolismo hepático.IV. Medicamentos com elevado volume de distribuição e alta lipossolubilidade são removidos de forma mais eficiente por essa terapia do que medicamentos hidrossolúveis com baixo volume de distribuição.Quais estão corretas?
AApenas I e II.
BApenas I e III.
CApenas II e IV.
DApenas I, II e III.
EI, II, III e IV.
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GabaritoD — Apenas I, II e III.
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Terapia contínua de substituição da função renal e remoção de medicamentos
Gabarito: letra D (corretos I, II e III). A assertiva IV está incorreta porque inverte a relação entre as propriedades físico-químicas do fármaco e a eficiência de remoção pela terapia contínua de substituição renal (CRRT): medicamentos com elevado volume de distribuição e alta lipossolubilidade são menos eficientemente removidos, ao contrário do que afirma o item. As assertivas I, II e III descrevem corretamente os princípios farmacocinéticos que regem a depuração extracorpórea de fármacos nesse cenário.
A terapia contínua de substituição da função renal (CRRT) é uma modalidade de diálise utilizada em pacientes criticamente enfermos, especialmente na injúria renal aguda com instabilidade hemodinâmica. Diferentemente da hemodiálise intermitente, a CRRT é mais lenta e contínua, o que impacta diretamente na farmacocinética dos medicamentos administrados. O entendimento de como os fármacos são removidos nesse contexto é essencial para evitar tanto a subdosagem (falha terapêutica) quanto a superdosagem (toxicidade).
A remoção de um fármaco pela CRRT ocorre principalmente por dois mecanismos: convecção (arraste do soluto junto com o solvente através da membrana, como na hemofiltração) e difusão (movimento do soluto a favor do gradiente de concentração, como na hemodiálise). A eficiência desse processo depende de características do fármaco, do filtro e do regime de terapia. Os principais fatores relacionados ao fármaco são: peso molecular (moléculas menores são mais facilmente removidas), ligação a proteínas plasmáticas (apenas a fração livre, não ligada, é passível de remoção), volume de distribuição (fármacos com baixo volume de distribuição, que permanecem principalmente no compartimento intravascular, são mais acessíveis à depuração extracorpórea) e hidrossolubilidade (fármacos hidrossolúveis são mais eficientemente removidos do que os lipossolúveis, que tendem a se acumular nos tecidos).
A assertiva I está correta ao afirmar que a remoção de medicamentos pela CRRT pode levar a níveis subterapêuticos de antimicrobianos. Isso é particularmente relevante em pacientes sépticos, nos quais a otimização da antibioticoterapia é crucial. A subdosagem pode resultar em falha terapêutica, persistência do foco infeccioso e seleção de microrganismos resistentes. Por isso, muitas vezes são necessárias doses de ataque e ajustes baseados na farmacocinética do fármaco e na modalidade de CRRT empregada.
A assertiva II também está correta ao elencar as características do medicamento que influenciam a remoção extracorpórea: ligação a proteínas, volume de distribuição e peso molecular. Esses são os três principais determinantes farmacocinéticos da depuração por diálise. Quanto menor a ligação proteica, menor o volume de distribuição e menor o peso molecular, maior será a fração do fármaco removida pela terapia.
A assertiva III está correta ao afirmar que nem todos os medicamentos precisam de ajuste de dose na CRRT. Fármacos eliminados predominantemente por metabolismo hepático, como muitos benzodiazepínicos, opioides e alguns antifúngicos (caspofungina), têm sua depuração pouco influenciada pela função renal e, portanto, não requerem ajuste significativo de dose nessa terapia. A regra geral é: se a via de eliminação do fármaco é predominantemente renal, o ajuste é necessário; se a via é hepática ou mista, o ajuste pode ser mínimo ou desnecessário.
A assertiva IV, por sua vez, está incorreta. Ela afirma que medicamentos com elevado volume de distribuição e alta lipossolubilidade são removidos de forma mais eficiente do que hidrossolúveis com baixo volume de distribuição. Na realidade, ocorre exatamente o oposto. Fármacos com alto volume de distribuição (> 1 L/kg) estão amplamente distribuídos nos tecidos, fora do compartimento intravascular, e por isso são pouco acessíveis à remoção extracorpórea. Da mesma forma, fármacos lipossolúveis tendem a se acumular em tecidos adiposos, reduzindo sua concentração plasmática e, consequentemente, sua disponibilidade para a diálise. Portanto, são os fármacos hidrossolúveis, com baixo volume de distribuição e baixa ligação proteica, que são removidos de forma mais eficiente pela CRRT.
A banca explora aqui uma inversão clássica de conceitos: o candidato pode ser levado a pensar que fármacos lipossolúveis, por atravessarem membranas com facilidade, seriam mais bem removidos. No entanto, a lipossolubilidade favorece a distribuição tecidual, afastando o fármaco do sangue e reduzindo sua depuração extracorpórea. Guarde a regra: quanto mais o fármaco "fica" no sangue (hidrossolúvel, baixo Vd, baixa ligação proteica), mais ele é removido pela diálise; quanto mais ele "foge" para os tecidos (lipossolúvel, alto Vd), menos é removido.
Característica do fármaco
Efeito na remoção pela CRRT
Assertiva IV (afirmação)
Ligação a proteínas plasmáticas
Quanto menor a ligação, maior a remoção (só a fração livre é removida)
—
Volume de distribuição
Quanto menor o Vd, maior a remoção (fármaco permanece no intravascular)
Afirma que alto Vd aumenta a remoção — incorreto
Peso molecular
Quanto menor o peso, maior a remoção (atravessa a membrana)
—
Lipossolubilidade
Quanto menor a lipossolubilidade (mais hidrossolúvel), maior a remoção
Afirma que alta lipossolubilidade aumenta a remoção — incorreto
Remoção de fármacos na CRRT: Fatores que aumentam a remoção (Baixa ligação proteica, Baixo volume de distribuição, Baixo peso molecular, Hidrossolubilidade); Fatores que reduzem a remoção (Alta lipossolubilidade, Alto volume de distribuição); Ajuste de dose (Eliminação renal → ajustar, Metabolismo hepático → sem ajuste)
Item I — ✅ Correto
A remoção de antimicrobianos pela CRRT pode, de fato, levar a níveis subterapêuticos, comprometendo a eficácia do tratamento. Esse é um risco bem documentado na prática clínica, especialmente com antibióticos hidrofílicos como os betalactâmicos e aminoglicosídeos, que são extensamente removidos pela terapia. A falha terapêutica resultante é uma preocupação central na abordagem do paciente crítico séptico.
Item II — ✅ Correto
A remoção extracorpórea depende de características do fármaco, incluindo ligação a proteínas plasmáticas (apenas a fração livre é removida), volume de distribuição (fármacos com baixo Vd são mais acessíveis) e peso molecular (moléculas menores atravessam a membrana do filtro com mais facilidade). Esses são os três pilares da farmacocinética na depuração dialítica.
Item III — ✅ Correto
Fármacos eliminados predominantemente por metabolismo hepático não necessitam de ajuste de dose na CRRT, pois sua depuração não depende da função renal. Exemplos incluem a caspofungina, o voriconazol (em parte) e muitos sedativos. A necessidade de ajuste está diretamente relacionada à fração do fármaco excretada inalterada pelos rins.
Item IV — ❌ Incorreto
A assertiva inverte a relação correta. Medicamentos com elevado volume de distribuição e alta lipossolubilidade são menos eficientemente removidos pela CRRT, pois se distribuem amplamente nos tecidos, fora do compartimento sanguíneo acessível à diálise. São os fármacos hidrossolúveis, com baixo volume de distribuição, que apresentam maior eficiência de remoção extracorpórea.
NÃO CAIA NESSA!
A banca inverte a lógica da depuração extracorpórea. O candidato pode pensar que fármacos lipossolúveis, por atravessarem membranas, seriam mais bem removidos. Mas a lipossolubilidade favorece a distribuição tecidual, afastando o fármaco do sangue e reduzindo sua remoção pela diálise. A regra é: fármaco que "fica" no sangue (hidrossolúvel, baixo Vd) é mais removido; fármaco que "foge" para os tecidos (lipossolúvel, alto Vd) é menos removido.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de ajuste de dose em diálise, memorize a tríade que aumenta a remoção extracorpórea: baixa ligação proteica, baixo volume de distribuição e baixo peso molecular. Se a alternativa trouxer "alta lipossolubilidade" ou "alto volume de distribuição" como fatores que aumentam a remoção, está errada — é exatamente o oposto.
Gabarito: letra D — corretos os itens I, II e III.