Sobre as modalidades de terapia renal substitutiva contínua, analise as assertivas abaixo e assinale a alternativa correta.I. A hemodiálise venovenosa contínua remove solutos principalmente por difusão, enquanto a hemofiltração venovenosa contínua remove solutos principalmente por convecção.II. A hemodiafiltração venovenosa contínua combina mecanismos de difusão e convecção para remoção de solutos.III. Não há evidência de que uma modalidade específica seja superior às outras em termos de sobrevida.
ATodas as assertivas estão corretas.
BTodas as assertivas estão incorretas.
CApenas a assertiva I está correta.
DApenas as assertivas I e II estão corretas.
EApenas as assertivas II e III estão corretas.
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GabaritoA — Todas as assertivas estão corretas.
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Terapia renal substitutiva contínua: mecanismos de transporte e evidências
Gabarito: letra A. As três assertivas estão corretas: a hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD) remove solutos predominantemente por difusão, a hemofiltração venovenosa contínua (CVVH) por convecção, a hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF) combina ambos os mecanismos, e não há evidência de superioridade de uma modalidade sobre as outras em termos de sobrevida — ponto pacífico na literatura nefrológica.
A terapia renal substitutiva (TRS) contínua é utilizada principalmente em pacientes críticos com lesão renal aguda (LRA), especialmente aqueles com instabilidade hemodinâmica. O princípio fundamental é a passagem de água e solutos através de uma membrana semipermeável, que pode ocorrer por três mecanismos físicos: ultrafiltração, difusão e convecção. A ultrafiltração é o processo pelo qual a água do plasma é forçada através da membrana por pressão hidrostática. A difusão depende de um gradiente de concentração entre o sangue e o dialisato, sendo o mecanismo predominante na hemodiálise. A convecção ocorre graças à geração de um gradiente de pressão transmembrana, que permite a passagem de água e, por "arraste", de solutos — é o mecanismo predominante na hemofiltração. A hemodiafiltração combina os dois mecanismos, oferecendo clearance difusivo e convectivo simultaneamente.
Na prática clínica, as modalidades contínuas são denominadas conforme o princípio físico que as rege: CVVH (hemofiltração venovenosa contínua, convectiva), CVVHD (hemodiálise venovenosa contínua, difusiva) e CVVHDF (hemodiafiltração venovenosa contínua, mista). A escolha entre elas é individualizada, baseada no perfil hemodinâmico do paciente, na necessidade de remoção de volume e na disponibilidade da técnica. Um ponto crucial é que, apesar das diferenças teóricas na eficiência de remoção de solutos de médio peso molecular (favorecendo a convecção), os ensaios clínicos disponíveis não demonstraram diferença significativa em desfechos como sobrevida entre as modalidades. Essa ausência de superioridade é um consenso na literatura, refletido na assertiva III.
A distinção entre difusão e convecção é o cerne da questão. Na difusão, o soluto se move a favor do gradiente de concentração, sendo eficaz para moléculas pequenas. Na convecção, o soluto é "arrastado" pelo fluxo de solvente, permitindo a remoção de moléculas de médio peso molecular. A banca explora exatamente essa distinção: o candidato que confunde os mecanismos (atribuindo convecção à hemodiálise ou difusão à hemofiltração) erra a assertiva I. Além disso, a assertiva III exige conhecimento da literatura: não há evidência robusta de que uma modalidade contínua seja superior às demais em sobrevida, o que é um ponto frequentemente cobrado em provas de nefrologia.
Guarde a tríade: CVVHD = difusão, CVVH = convecção, CVVHDF = difusão + convecção. E lembre-se: a ausência de superioridade em sobrevida é o consenso atual. É exatamente nesses dois eixos que as assertivas se dividem.
Modalidade
Mecanismo predominante
Sigla
Hemodiálise venovenosa contínua
Difusão
CVVHD
Hemofiltração venovenosa contínua
Convecção
CVVH
Hemodiafiltração venovenosa contínua
Difusão + convecção
CVVHDF
TRS contínua: CVVHD (Difusão, Gradiente de concentração); CVVH (Convecção, Arraste pelo solvente); CVVHDF (Difusão + convecção); Evidências (Sem superioridade em sobrevida)
Assertiva I — ✅ Correta
A assertiva está correta. A hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD) utiliza o princípio da difusão, no qual o clearance de solutos depende de um gradiente de concentração entre o sangue e o dialisato, separados por uma membrana semipermeável. Já a hemofiltração venovenosa contínua (CVVH) utiliza o princípio da convecção, no qual o clearance de solutos ocorre por "arraste" pelo solvente, graças a um gradiente de pressão transmembrana. Essa distinção é fundamental e está corretamente descrita na assertiva.
Assertiva II — ✅ Correta
A assertiva está correta. A hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF) combina os dois mecanismos de transporte de solutos: parte do clearance é dada por difusão (como na hemodiálise) e outra parte por convecção (como na hemofiltração). Isso permite uma remoção mais abrangente de solutos, incluindo moléculas de médio peso molecular, embora sem evidência de superioridade clínica em sobrevida.
Assertiva III — ✅ Correta
A assertiva está correta. Os ensaios clínicos disponíveis que comparam as modalidades de TRS contínua (CVVH, CVVHD, CVVHDF) falharam em identificar diferenças significativas em termos de sobrevida. Essa é uma conclusão consistente na literatura nefrológica, que orienta a escolha da modalidade com base em fatores clínicos individuais, como estabilidade hemodinâmica, necessidade de controle de volume e disponibilidade técnica, e não em uma suposta superioridade de uma técnica sobre a outra.
Gabarito: letra A — todas as assertivas estão corretas.