Questão de Medicina — Nefrologia — FUNDATEC 2026

Candidúria: manejo e tratamento

Gabarito: letra A. Em pacientes neutropênicos com candidúria assintomática, a conduta correta é presumir infecção disseminada e tratar com esquema de candidemia, pois a neutropenia é um fator de risco para disseminação hematogênica. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre o tratamento da candidúria, como tratar rotineiramente a forma assintomática, usar irrigação vesical com anfotericina B, preferir formulações lipídicas de anfotericina B ou usar equinocandinas como primeira linha.

A candidúria é a presença de leveduras do gênero Candida na urina, sendo um achado comum em pacientes hospitalizados, especialmente naqueles com cateter vesical de demora, em uso de antibióticos de amplo espectro, diabéticos ou imunossuprimidos. A grande maioria dos casos é assintomática e representa colonização, não infecção verdadeira. O grande desafio clínico é distinguir colonização de infecção do trato urinário (cistite, pielonefrite) e, principalmente, identificar os pacientes com risco de candidemia secundária.

A regra de ouro no manejo da candidúria é: na maioria dos pacientes assintomáticos, não se trata. A remoção do cateter vesical e a otimização do controle glicêmico, quando aplicável, são as medidas iniciais mais importantes. O tratamento antifúngico sistêmico é reservado para pacientes sintomáticos (cistite, pielonefrite), para aqueles com fatores de risco para disseminação (neutropenia, transplantados, pacientes críticos) e para aqueles que serão submetidos a procedimentos urológicos. A neutropenia é um dos principais fatores de risco para candidemia secundária, pois a ausência de neutrófilos compromete a defesa contra a disseminação hematogênica do fungo.

O fluconazol é o antifúngico de escolha para a maioria dos casos de candidúria que necessitam tratamento, pois é excretado na forma ativa na urina, atingindo altas concentrações urinárias. As equinocandinas (micafungina, caspofungina) e as formulações lipídicas de anfotericina B são pouco excretadas na urina, portanto não são boas opções para infecção urinária baixa. A irrigação vesical com anfotericina B é uma prática antiga, mas não é recomendada rotineiramente, pois não promove eliminação sustentada do fungo e tem alta taxa de recorrência.

A banca explora a confusão entre candidúria assintomática e infecção sintomática, e entre os antifúngicos que atingem concentrações urinárias adequadas versus aqueles que não atingem. O candidato que decora que "candidúria assintomática não se trata" pode errar a alternativa A, que abre exceção para o paciente neutropênico. Por outro lado, o candidato que sabe que equinocandinas não são excretadas na urina elimina a alternativa E.

Guarde a fronteira entre colonização e infecção, e entre antifúngicos com excreção urinária adequada (fluconazol, anfotericina B desoxicolato) e aqueles sem (equinocandinas, formulações lipídicas). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta. Em pacientes neutropênicos com candidúria assintomática, a conduta recomendada é presumir infecção disseminada e tratar com esquema de candidemia. A neutropenia é um fator de risco importante para disseminação hematogênica da Candida, e a candidúria pode ser a única manifestação inicial de candidemia. Portanto, nesse grupo específico, a candidúria assintomática não deve ser ignorada, mas sim tratada agressivamente, com antifúngico sistêmico na dose utilizada para candidemia (geralmente equinocandina ou fluconazol em dose adequada). Essa recomendação está alinhada com as diretrizes de manejo de candidúria, que destacam a neutropenia como indicação de tratamento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta. A candidúria assintomática não deve ser tratada rotineiramente com fluconazol. Não há evidência de que o tratamento da candidúria assintomática reduza mortalidade ou promova erradicação microbiológica sustentada. A conduta padrão é remover o cateter vesical e observar, reservando o tratamento para casos sintomáticos ou com fatores de risco. O erro da alternativa é generalizar o tratamento para todos os pacientes assintomáticos, ignorando a recomendação de não tratar a maioria deles.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta. A irrigação vesical com anfotericina B não é recomendada para o tratamento da pielonefrite por Candida. Embora tenha sido usada no passado, a irrigação vesical não promove eliminação sustentada do fungo, tem alta taxa de recorrência e não trata a infecção do parênquima renal. Para pielonefrite por Candida, o tratamento sistêmico com fluconazol (ou anfotericina B desoxicolato, em casos resistentes) é o indicado. A irrigação vesical é uma prática obsoleta e não faz parte das recomendações atuais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta. As formulações lipídicas de anfotericina B não devem ser preferidas em candidúria resistente ao fluconazol, pois atingem baixas concentrações urinárias. As formulações lipídicas são captadas pelo sistema reticuloendotelial e têm excreção urinária mínima, sendo ineficazes para infecção do trato urinário. Para candidúria resistente ao fluconazol, a opção é a anfotericina B desoxicolato (que atinge concentrações urinárias adequadas) ou, em casos de pielonefrite, considerar outras estratégias. O erro está em afirmar que as formulações lipídicas atingem altas concentrações urinárias, quando na verdade é o contrário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta. As equinocandinas (micafungina, caspofungina) não são recomendadas como primeira linha para candidúria, pois têm baixa excreção urinária e, portanto, não atingem concentrações adequadas na urina. Elas são a primeira linha para candidemia, mas não para infecção do trato urinário. Para candidúria que necessita tratamento, o fluconazol é o antifúngico de escolha, por sua excelente excreção urinária. O erro está em aplicar a recomendação de candidemia à candidúria, sem considerar a farmacocinética urinária.

Gabarito: letra A