Sobre lesão renal aguda em pacientes com câncer, considerando epidemiologia, prognóstico e principais mecanismos, assinale a alternativa correta.
AA lesão renal aguda em pacientes com câncer é incomum e, quando ocorre, geralmente não interfere na possibilidade de manter o esquema completo de tratamento oncológico nem impacta de forma significativa a mortalidade.
BA síndrome de lise tumoral raramente causa lesão renal aguda, pois os cristais de ácido úrico e fosfato de cálcio formados nos túbulos são facilmente eliminados apenas com hidratação oral, sem repercussões clínicas relevantes.
CAs causas de lesão renal aguda em pacientes com câncer se restringem a dano intrínseco do parênquima renal; causas pré-renais, como depleção volêmica, e causas pós-renais, como obstrução do trato urinário, praticamente não têm importância nesse contexto.
DPacientes com mieloma múltiplo apresentam risco aumentado de lesão renal aguda por nefropatia por cilindros de cadeias leves, que pode cursar com obstrução tubular, necessidade de terapia de substituição da função renal e maior mortalidade.
EA presença de doença renal crônica prévia em pacientes com câncer não altera o risco de evolução para necessidade de terapia de substituição da função renal nem a mortalidade em longo prazo, desde que o tratamento oncológico seja adequado.
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GabaritoD — Pacientes com mieloma múltiplo apresentam risco aumentado de lesão renal aguda por nefropatia por cilindros de cadeias leves, que pode cursar com obstrução tubular, necessidade de terapia de substituição da função renal e maior mortalidade.
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Lesão renal aguda em pacientes oncológicos: epidemiologia, mecanismos e prognóstico
Gabarito: letra D. A alternativa correta descreve com precisão a nefropatia por cilindros de cadeias leves no mieloma múltiplo, que cursa com obstrução tubular, necessidade frequente de terapia de substituição da função renal (TRS) e aumento da mortalidade. As demais alternativas erram ao minimizar a importância da LRA no câncer, subestimar a síndrome de lise tumoral, restringir as causas a dano intrínseco ou negar o impacto da doença renal crônica prévia.
A lesão renal aguda (LRA) é uma síndrome caracterizada por declínio abrupto e sustentado da taxa de filtração glomerular (TFG), com consequências graves e imediatas. No paciente oncológico, a LRA é um evento frequente e de alto impacto, não uma complicação rara. A literatura médica demonstra que mesmo elevações mínimas da creatinina sérica (apenas 0,3 mg/dL) já se associam a aumento da mortalidade intra-hospitalar; pacientes hospitalizados com LRA têm risco até 30% maior de morte, e aqueles em UTI que necessitam de TRS apresentam risco 60% maior. Além disso, a LRA prolonga a internação, eleva custos e aumenta o risco de eventos cardiovasculares e de progressão para doença renal crônica (DRC) e doença renal em estágio terminal (DRET).
A classificação etiológica da LRA é fundamental e se divide em três grandes categorias: pré-renal (diminuição do fluxo sanguíneo renal e da perfusão), intrínseca (doença que afeta os compartimentos parenquimatosos do rim — vascular, glomerular, intersticial ou tubular) e pós-renal (obstrução do fluxo urinário em qualquer ponto do sistema urinário). No paciente com câncer, todas essas categorias são relevantes: a depleção volêmica (por vômitos, diarreia, anorexia ou uso de diuréticos) causa LRA pré-renal; a obstrução do trato urinário (por tumores pélvicos, retroperitoneais ou compressão extrínseca) causa LRA pós-renal; e o dano intrínseco pode decorrer de nefrotoxinas (quimioterápicos como cisplatina e ifosfamida, antibióticos, meios de contraste), da síndrome de lise tumoral, de glomerulopatias paraneoplásicas ou da infiltração tumoral renal.
A síndrome de lise tumoral (SLT) é uma emergência oncológica que ocorre quando há ruptura maciça de células tumorais, liberando seu conteúdo intracelular (ácidos nucleicos, potássio e fosfato) na corrente sanguínea. A degradação dos ácidos nucleicos gera altos níveis de ácido úrico, que pode precipitar nos túbulos renais e causar LRA. Os níveis elevados de fosfato resultam em precipitação de fosfato de cálcio, que também causa lesão tubular renal. Portanto, a SLT é uma causa importante e potencialmente grave de LRA, e não rara ou de fácil manejo apenas com hidratação oral. O tratamento envolve hidratação venosa agressiva (2 a 3 litros de soro fisiológico em 24 horas), uso de alopurinol ou rasburicase para controle da hiperuricemia e, em casos graves, hemodiálise.
O mieloma múltiplo merece destaque especial na nefrologia oncológica. As células plasmáticas malignas produzem grandes quantidades de imunoglobulinas monoclonais, incluindo cadeias leves livres (proteína de Bence Jones). Essas cadeias leves são filtradas pelo glomérulo e, em alta concentração, ligam-se à proteína de Tamm-Horsfall nos túbulos distais, formando cilindros que obstruem os túbulos renais — quadro conhecido como nefropatia por cilindros ou "rim do mieloma". Essa obstrução tubular leva a LRA, frequentemente grave, com necessidade de TRS e pior prognóstico. A nefropatia por cilindros é uma das principais causas de insuficiência renal no mieloma múltiplo e está associada a maior mortalidade.
A presença de doença renal crônica prévia é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de LRA, conforme destacado na abordagem inicial do paciente: "Os fatores de risco para LRA incluem, em primeiro lugar, a existência prévia de DRC." Pacientes oncológicos com DRC prévia têm risco aumentado de evoluir para necessidade de TRS e apresentam maior mortalidade em longo prazo, independentemente da adequação do tratamento oncológico. A DRC reduz a reserva funcional renal, tornando o rim mais vulnerável a agressões adicionais (nefrotoxinas, hipoperfusão, obstrução).
A pegadinha central desta questão é a generalização indevida e a minimização de riscos presentes nas alternativas incorretas. A banca explora a tendência do candidato de subestimar a gravidade da LRA no câncer ou de restringir suas causas a um único mecanismo. O conhecimento da classificação etiológica (pré-renal, intrínseca, pós-renal) e das síndromes específicas (como a nefropatia por cilindros no mieloma) é o critério decisivo para separar as alternativas.
LRA no paciente oncológico
1Epidemiologia
Frequente e grave
Aumenta mortalidade
Aumenta risco de DRC/DRET
2Classificação etiológica
Pré-renal (depleção volêmica)
Intrínseca (nefrotoxinas, SLT, infiltração)
Pós-renal (obstrução urinária)
3Síndromes específicas
Síndrome de lise tumoral
Ácido úrico e fosfato de cálcio
Obstrução tubular
Nefropatia por cilindros (mieloma)
Cadeias leves + Tamm-Horsfall
Obstrução tubular
Necessita TRS
Maior mortalidade
4Fatores de risco
DRC prévia
Menor reserva funcional
Maior risco de TRS
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A afirmação de que a LRA em pacientes com câncer é "incomum" e "não interfere" no tratamento oncológico nem impacta a mortalidade é totalmente contrária à evidência. A LRA é uma complicação frequente e grave no paciente oncológico, associada a aumento significativo de mortalidade, necessidade de ajuste ou interrupção do esquema quimioterápico, maior tempo de internação e pior prognóstico. A literatura mostra que mesmo pequenas elevações da creatinina aumentam a mortalidade intra-hospitalar.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A síndrome de lise tumoral é uma causa importante de LRA, e não rara. Os cristais de ácido úrico e fosfato de cálcio formados nos túbulos renais causam obstrução e lesão tubular, podendo levar a insuficiência renal aguda grave. A hidratação oral isolada é insuficiente para prevenir ou tratar a SLT; o manejo requer hidratação venosa agressiva, uso de hipouricemiantes (alopurinol ou rasburicase) e, em casos graves, hemodiálise. A alternativa inverte completamente a realidade clínica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
As causas de LRA no paciente oncológico não se restringem ao dano intrínseco do parênquima renal. As causas pré-renais (como depleção volêmica por vômitos, diarreia, anorexia ou uso de diuréticos) e pós-renais (como obstrução do trato urinário por tumores pélvicos, retroperitoneais ou compressão extrínseca) são frequentes e clinicamente relevantes nesse contexto. A classificação etiológica completa (pré-renal, intrínseca e pós-renal) é essencial para o manejo adequado, e a LRA pós-renal é mais comum em pacientes com determinadas neoplasias malignas.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa descreve com precisão a nefropatia por cilindros de cadeias leves no mieloma múltiplo. As cadeias leves livres produzidas em excesso pelas células plasmáticas malignas são filtradas pelo glomérulo e formam cilindros que obstruem os túbulos renais, causando LRA. Essa condição frequentemente requer terapia de substituição da função renal (TRS) e está associada a maior mortalidade. É um mecanismo clássico e bem estabelecido de lesão renal no câncer.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A doença renal crônica prévia é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de LRA, conforme destacado na abordagem inicial do paciente. Pacientes oncológicos com DRC prévia têm risco aumentado de evoluir para necessidade de TRS e apresentam maior mortalidade em longo prazo, mesmo com tratamento oncológico adequado. A DRC reduz a reserva funcional renal, tornando o rim mais vulnerável a agressões adicionais. A alternativa nega esse risco, contrariando a evidência.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a generalização indevida e a minimização de riscos. As alternativas A, B e E tentam fazer o candidato acreditar que a LRA no câncer é rara, pouco grave ou sem impacto no prognóstico — quando a realidade é exatamente o oposto. A alternativa C tenta restringir as causas a um único mecanismo, ignorando a classificação etiológica completa (pré-renal, intrínseca e pós-renal). Fique atento a termos absolutos como "incomum", "raramente", "se restringem" e "não altera" — eles quase sempre sinalizam uma pegadinha.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de LRA, memorize a classificação etiológica (pré-renal, intrínseca, pós-renal) e as síndromes específicas associadas ao câncer: síndrome de lise tumoral (ácido úrico e fosfato de cálcio), nefropatia por cilindros no mieloma múltiplo (cadeias leves), nefrotoxicidade por quimioterápicos (cisplatina, ifosfamida) e obstrução do trato urinário por tumores. Essa estrutura cobre a maioria das questões sobre o tema.