GabaritoB — Lesões da substância branca sem efeito de massa.
Gabarito: letra B. O principal achado da ressonância magnética na leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) são lesões da substância branca sem efeito de massa — ou seja, lesões que não deslocam as estruturas adjacentes nem causam edema significativo ao redor. Essa é a característica que ajuda a diferenciar a LMP de outras doenças desmielinizantes e de neoplasias.
A leucoencefalopatia multifocal progressiva é uma doença desmielinizante do sistema nervoso central causada pela reativação do vírus JC (John Cunningham) em pacientes imunossuprimidos, especialmente aqueles com HIV/AIDS, em uso de imunossupressores ou com doenças hematológicas. O vírus infecta e destrói os oligodendrócitos — as células responsáveis pela produção e manutenção da mielina — levando a múltiplas áreas de desmielinização na substância branca cerebral.
Na ressonância magnética, essas lesões aparecem como áreas de hipersinal em T2 e FLAIR, localizadas predominantemente na substância branca subcortical e periventricular, podendo acometer também o tronco encefálico e o cerebelo. A característica mais distintiva é a ausência de efeito de massa: as lesões não comprimem os ventrículos nem desviam as estruturas da linha média, mesmo quando são extensas. Isso ocorre porque o processo é puramente desmielinizante, sem proliferação celular significativa que aumente o volume tecidual.
O realce pelo contraste é variável e geralmente ausente ou mínimo, refletindo a pouca inflamação e a preservação relativa da barreira hematoencefálica. Essa ausência de realce, combinada com a falta de efeito de massa, ajuda a diferenciar a LMP de tumores cerebrais e de outras doenças desmielinizantes como a esclerose múltipla, que frequentemente apresenta lesões com realce em anel e efeito expansivo.
A tomografia computadorizada (TC) é menos sensível que a RM para detectar as lesões da LMP, que aparecem como áreas hipodensas na substância branca, sem realce significativo. A TC é útil principalmente para excluir outras causas de sintomas neurológicos em pacientes imunossuprimidos, como toxoplasmose cerebral ou linfoma, que apresentam características diferentes.
A pegadinha desta questão está em confundir a LMP com outras doenças que afetam a substância branca. A esclerose múltipla, por exemplo, também causa lesões na substância branca, mas com realce e efeito de massa em lesões ativas. Já a encefalopatia hipertensiva e a PRES (síndrome da encefalopatia posterior reversível) causam edema vasogênico, geralmente simétrico e com efeito de massa. O conhecimento dessas diferenças é essencial para o diagnóstico correto.
Guarde a fronteira entre LMP (sem efeito de massa, sem realce) e doenças com efeito de massa (tumores, abscessos, toxoplasmose): é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Afirma que as lesões apresentam realce intenso. Na LMP, o realce pelo contraste é ausente ou mínimo, refletindo a pouca inflamação e a preservação relativa da barreira hematoencefálica. Realce intenso é característico de outras condições, como tumores, abscessos e lesões ativas da esclerose múltipla.
As lesões da LMP são da substância branca e não apresentam efeito de massa, ou seja, não deslocam as estruturas adjacentes nem causam edema significativo. Essa é a característica mais distintiva da doença na RM, ajudando a diferenciá-la de neoplasias e outras lesões expansivas.
A TC não é o método de escolha para avaliar a LMP, e as lesões aparecem como áreas hipodensas, não hiperdensas. Lesões hiperdensas na TC são típicas de hemorragias ou calcificações, que não fazem parte do quadro da LMP.
Calcificações não são um achado característico da LMP. Elas podem aparecer em outras condições, como infecções congênitas (toxoplasmose, citomegalovírus) ou tumores, mas não na desmielinização causada pelo vírus JC.
Edema difuso não é o achado principal da LMP. O edema cerebral difuso é mais característico de encefalopatias metabólicas, hipertensivas ou hipóxico-isquêmicas. Na LMP, as lesões são focais e multifocais, sem edema significativo ao redor.
A banca tenta confundir a LMP com outras doenças desmielinizantes ou com lesões expansivas. A chave é lembrar que a LMP é uma doença desmielinizante pura, sem proliferação celular, portanto sem efeito de massa e sem realce significativo. Se a alternativa mencionar realce intenso, efeito de massa ou edema difuso, ela está descrevendo outra doença.
Para diferenciar as doenças da substância branca na RM, pergunte-se: há efeito de massa? Há realce? Na LMP, a resposta é não para ambos. Na esclerose múltipla ativa, há realce em anel. Em tumores, há efeito de massa e realce. Essa tríade (efeito de massa, realce, localização) é o segredo para o diagnóstico diferencial.
Gabarito: letra B
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