GabaritoC — Paralisia supranuclear progressiva.
Gabarito: letra C. A tríade rigidez axial, quedas precoces e paralisia do olhar vertical é a assinatura clínica da paralisia supranuclear progressiva (PSP), uma taupatia que cursa com parkinsonismo atípico e não responde à levodopa. O material de apoio descreve exatamente esse quadro: "anormalidade dos movimentos oculares, instabilidade postural precoce e episódios de queda, parkinsonismo axial" e "maior paralisia do olhar vertical que do olhar horizontal".
A questão testa a capacidade de diferenciar as principais causas de parkinsonismo atípico (ou "parkinsonismo plus"). O termo "parkinsonismo" designa um conjunto de sintomas motores — bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e instabilidade postural — que pode ser causado pela doença de Parkinson idiopática ou por diversas outras condições neurodegenerativas, medicamentosas, tóxicas e vasculares. A doença de Parkinson (DP) é a causa mais comum, mas o diagnóstico diferencial é amplo e exige atenção a sinais de alerta (red flags) que apontam para outras entidades.
Na PSP, a degeneração neuronal concentra-se em núcleos do tronco encefálico e gânglios da base, levando a um parkinsonismo predominantemente axial (rigidez de tronco, hiperextensão cervical), instabilidade postural precoce com quedas frequentes e a paralisia supranuclear do olhar — inicialmente comprometendo o olhar vertical, sobretudo para baixo, com preservação do reflexo oculocefálico. Diferentemente da DP, a resposta à terapia dopaminérgica é tipicamente pobre ou ausente. A doença costuma progredir rapidamente, com óbito frequentemente nos primeiros 5 anos, por disfagia, quedas ou complicações da demência.
A banca explora a confusão entre PSP e doença de Parkinson, pois ambas cursam com rigidez e bradicinesia. No entanto, a DP clássica apresenta tremor de repouso, início unilateral e assimétrico, boa resposta à levodopa e não causa paralisia do olhar vertical precoce — na verdade, a paralisia supranuclear do olhar é um critério de exclusão para o diagnóstico de DP. As demais alternativas (atrofia de múltiplos sistemas, degeneração corticobasal e doença de Huntington) têm apresentações clínicas distintas, que serão detalhadas a seguir.
Guarde o critério decisivo: a combinação de rigidez axial + quedas precoces + paralisia do olhar vertical é praticamente patognomônica de PSP. É nessa tríade que as alternativas se separam.
A doença de Parkinson (DP) é a causa mais comum de parkinsonismo, mas sua apresentação típica é assimétrica, com tremor de repouso, rigidez e bradicinesia, e boa resposta à levodopa. A paralisia supranuclear do olhar é um critério de exclusão para o diagnóstico de DP, conforme os critérios do Brain Bank e os critérios clínicos atuais. As quedas precoces e a rigidez axial predominante são características de parkinsonismo atípico, não da DP clássica.
A atrofia de múltiplos sistemas (AMS) é um parkinsonismo atípico que se caracteriza por disfunção autonômica grave e precoce (hipotensão ortostática, incontinência urinária), parkinsonismo com resposta pobre à levodopa e/ou síndrome cerebelar. Embora possa haver instabilidade postural, a paralisia do olhar vertical não é uma característica proeminente da AMS — esse achado é muito mais sugestivo de PSP.
A paralisia supranuclear progressiva (PSP) é a doença que melhor se encaixa na tríade descrita. O material de apoio afirma que a PSP "caracteriza-se por anormalidade dos movimentos oculares, instabilidade postural precoce e episódios de queda, parkinsonismo axial, disfagia, disfonia e demência". A paralisia supranuclear refere-se às anormalidades do movimento ocular, com "maior paralisia do olhar vertical que do olhar horizontal e reflexo oculocefálico preservado". O parkinsonismo axial é proeminente, com rigidez e hiperextensão de tronco, e tipicamente não responde à terapia dopaminérgica.
A síndrome corticobasal (SCB) é um parkinsonismo notavelmente assimétrico, associado a distonia, mioclonia e sinais corticais como apraxia, fenômeno do membro alienígena e alterações sensitivas corticais. Embora possa haver manifestações oculomotoras que se sobreponham à PSP, a apresentação clássica da SCB é a assimetria marcante e os sinais corticais, não a rigidez axial com quedas precoces e paralisia do olhar vertical.
A doença de Huntington (DH) é uma doença autossômica dominante caracterizada por coreia, alterações psiquiátricas e demência. O parkinsonismo pode ocorrer em variantes raras (forma rígido-acinética), mas a paralisia do olhar vertical e as quedas precoces não são características típicas da DH. A coreia é o movimento anormal mais característico, e a doença tem início geralmente na idade adulta, com história familiar positiva.
A banca tenta confundir a PSP com a doença de Parkinson, pois ambas cursam com rigidez e bradicinesia. A chave é lembrar que a paralisia do olhar vertical é um critério de exclusão para DP e um achado central da PSP. Além disso, a DP clássica tem tremor de repouso, início unilateral e boa resposta à levodopa — tudo isso ausente na PSP.
Para diferenciar os parkinsonismos atípicos, foque nos sinais de alerta (red flags): quedas precoces e paralisia do olhar vertical → PSP; disfunção autonômica grave e precoce → AMS; assimetria marcante com apraxia e membro alienígena → SCB; coreia e história familiar → DH. Memorize essa associação e a questão se resolve rapidamente.
Gabarito: letra C
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