Questão de Medicina — Oftalmologia — FUNDATEC 2026

Síndrome da Parinaud e lesões mesencefálicas

Gabarito: letra E. O quadro descrito — paralisia da mirada vertical (especialmente supraversão), preservação da convergência e da movimentação horizontal, retração palpebral e dissociação luz-perto — é a tríade clássica da síndrome da Parinaud, causada por lesão compressiva na lâmina quadrigêmea (teto do mesencéfalo), que abriga os centros do olhar vertical. As demais alternativas produzem síndromes distintas: lesão do oculomotor (III) causa oftalmoplegia com ptose e midríase; lesão do abducente (VI) causa paralisia da abdução; lesão do quiasma óptico causa hemianopsia bitemporal; e lesão do lobo occipital causa hemianopsia homônima.

A síndrome da Parinaud é um distúrbio do olhar conjugado vertical, decorrente de lesão na região do teto mesencefálico (colículos superiores e área pré-tectal). O centro do olhar vertical fica localizado no mesencéfalo dorsal, e sua compressão — classicamente por tumor pineal, hidrocefalia ou lesão vascular — interrompe as vias que controlam a elevação e, em menor grau, a depressão ocular. O que torna o diagnóstico topográfico tão específico é a dissociação luz-perto: a via do reflexo fotomotor (que passa pela área pré-tectal) é interrompida, mas a via da acomodação-convergência (que segue por vias mais ventrais) permanece intacta. Por isso, a pupila não reage à luz, mas reage à acomodação — um sinal de altíssimo valor localizatório.

A retração palpebral (sinal de Collier) ocorre pela hiperatividade do elevador da pálpebra, que perde a inibição das vias descendentes que passam pela região lesada. A preservação da convergência e da movimentação horizontal confirma que os núcleos do III, IV e VI e o fascículo longitudinal medial estão íntegros — a lesão é supranuclear, não nuclear nem infranuclear. Esse é o ponto-chave: a banca descreve um déficit seletivo do olhar vertical, o que exclui lesões dos nervos cranianos individualmente.

Na prática clínica, o exame do paciente com suspeita de lesão mesencefálica deve incluir: (1) teste da mirada vertical (pedir para olhar para cima e para baixo), (2) teste da convergência (aproximar um objeto do nariz), (3) avaliação pupilar (reflexo fotomotor e à acomodação) e (4) inspeção da fenda palpebral. A combinação de paralisia da supraversão + pupila que não reage à luz mas reage à acomodação + retração palpebral fecha o diagnóstico de síndrome da Parinaud. A causa mais comum em adultos é tumor da glândula pineal; em crianças, hidrocefalia ou tumor de tronco.

A pegadinha desta questão está em distinguir a síndrome da Parinaud (lesão supranuclear no teto mesencefálico) da paralisia do III nervo (lesão nuclear ou infranuclear). Na paralisia do III, há ptose completa, midríase, perda da adução e da elevação, e o olho fica em posição de abdução e depressão — nada disso aparece no enunciado. A preservação da convergência é o dado que elimina de vez a lesão do III, pois a convergência depende da integridade dos núcleos oculomotores e do fascículo longitudinal medial. Guarde a fronteira: lesão supranuclear (Parinaud) = déficit seletivo do olhar vertical com convergência preservada; lesão nuclear/infranuclear (III, IV, VI) = déficit de músculos específicos com estrabismo e diplopia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A lesão do nervo oculomotor (III) causa paralisia dos músculos reto medial, reto superior, reto inferior e oblíquo inferior, além de ptose (paralisia do elevador da pálpebra) e midríase (paralisia do esfíncter da pupila). O olho fica em posição de abdução e depressão (pela ação do reto lateral e do oblíquo superior), com diplopia. No enunciado, a convergência está preservada e não há ptose — há retração palpebral, que é o oposto. Portanto, a lesão do III não explica o quadro.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A lesão do núcleo do abducente (VI) causa paralisia do músculo reto lateral, resultando em déficit de abdução do olho ipsilateral e diplopia horizontal (pior ao olhar para longe). O enunciado afirma que a movimentação horizontal está preservada, o que exclui completamente a lesão do VI. Além disso, a lesão do VI não causa alteração da mirada vertical nem retração palpebral.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A lesão do quiasma óptico causa defeito de campo visual — classicamente hemianopsia bitemporal (perda da visão temporal de ambos os olhos) — sem alteração da motilidade ocular, das pupilas (o reflexo fotomotor direto e consensual permanece, pois a via aferente está parcialmente preservada) ou das pálpebras. O quadro descrito é de motilidade, não de campo visual. A dissociação luz-perto e a retração palpebral não têm relação com o quiasma.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A lesão do lobo occipital (córtex visual primário) causa hemianopsia homônima contralateral (perda da visão do mesmo lado em ambos os olhos), sem comprometimento da motilidade ocular extrínseca, das pupilas ou das pálpebras. O paciente com lesão occipital não apresenta paralisia da mirada vertical nem dissociação luz-perto. O enunciado descreve um distúrbio do olhar, não da visão.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A compressão da lâmina quadrigêmea (teto do mesencéfalo) produz a síndrome da Parinaud, caracterizada exatamente pelos sinais descritos: paralisia da mirada vertical (especialmente supraversão), preservação da convergência e da movimentação horizontal, retração palpebral (sinal de Collier) e dissociação luz-perto (pupila que não reage à luz, mas reage à acomodação). A lâmina quadrigêmea abriga os colículos superiores e a área pré-tectal, que controlam o olhar vertical e o reflexo fotomotor. A compressão — por tumor pineal, hidrocefalia ou lesão vascular — interrompe essas vias, poupando as vias ventrais da convergência e os núcleos dos nervos III, IV e VI.

Gabarito: letra E