Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FUNDATEC 2026

Teratogenicidade dos anticonvulsivantes: defeitos do tubo neural

Gabarito: letra E. O ácido valproico é o anticonvulsivante com maior potencial teratogênico, estando fortemente associado a defeitos do tubo neural (DTN), como mielomeningocele e anencefalia. Embora a carbamazepina também seja associada a esses defeitos, o valproato apresenta o pior perfil de segurança, com incidência de malformações congênitas significativas em torno de 9%, contra aproximadamente 2% da lamotrigina e do levetiracetam.

A teratogenicidade é um dos principais desafios no manejo da epilepsia em mulheres em idade fértil. Os fármacos antiepilépticos (FAEs) atravessam a barreira placentária e podem interferir no desenvolvimento fetal, especialmente no primeiro trimestre, quando ocorre a organogênese. O fechamento do tubo neural ocorre precocemente, entre o 18º e o 26º dia após a concepção — muitas vezes antes de a mulher saber que está grávida. Por isso, a escolha do anticonvulsivante e a suplementação de ácido fólico devem ser planejadas antes da concepção.

O risco teratogênico não é uniforme entre os FAEs. O ácido valproico e os barbitúricos têm o maior potencial teratogênico, enquanto a lamotrigina e o levetiracetam apresentam as menores taxas de malformações congênitas significativas (cerca de 2%). A carbamazepina, embora associada a meningomielocele quando usada no primeiro trimestre, não produz retardo mental ou outros efeitos neurocomportamentais, sendo considerada uma opção mais segura que o valproato. A fenitoína está associada à síndrome da fenitoína fetal, com dismorfias faciais, defeitos cardíacos e de membros, mas não é o fármaco mais fortemente associado aos DTN.

A politerapia aumenta o risco teratogênico, e a monoterapia com a menor dose efetiva é a conduta recomendada. A suplementação de ácido fólico (4 mg/dia durante o tratamento com anticonvulsivantes) reduz comprovadamente o risco de defeitos de fechamento do tubo neural. A ocorrência de crises durante a gestação é mais prejudicial que o medicamento, portanto as mães não devem suspender o uso dos anticonvulsivantes sem orientação médica.

A pegadinha desta questão está em distinguir o fármaco com maior risco teratogênico daqueles que também apresentam algum risco, mas em menor grau. A carbamazepina é um distrator clássico, pois também está associada a DTN, mas o valproato é o mais fortemente associado. A lamotrigina e o levetiracetam são opções mais seguras, e a fenitoína, embora teratogênica, não é a principal causa de DTN.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A carbamazepina está associada à ocorrência de meningomielocele quando usada no 1º trimestre, mas não é o fármaco com maior risco teratogênico. Ela é considerada um dos anticonvulsivantes de escolha durante a gravidez, pois não produz retardo mental ou outros efeitos neurocomportamentais. O risco de DTN com carbamazepina é menor que com valproato.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A lamotrigina é atualmente o anticonvulsivante de escolha durante a gravidez, com taxas de malformações congênitas significativas em torno de 2%, as menores entre os FAEs. Não está associada a defeitos congênitos nem a danos neuropsicomotores, sendo uma opção segura.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A fenitoína está associada à síndrome da fenitoína fetal, com RCIU, dismorfias faciais, defeitos cardíacos e de membros, mas não é o fármaco mais fortemente associado aos defeitos do tubo neural. Seu uso na gravidez é contraindicado, mas o risco de DTN é menor que o do valproato.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O levetiracetam é um dos medicamentos de escolha para tratamento da epilepsia durante a gravidez, não estando associado a aumento de malformações ou alterações no desenvolvimento. Apresenta uma das menores taxas de malformações congênitas significativas (cerca de 2%).

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O ácido valproico tem o pior perfil teratogênico entre os anticonvulsivantes, com incidência de malformações congênitas significativas em torno de 9%. Está fortemente associado a defeitos do tubo neural, como mielomeningocele e anencefalia, além da síndrome do valproato fetal, com dismorfias faciais, defeitos cardíacos e de membros. Por isso, deve ser evitado na gestação, especialmente no 1º trimestre.

Gabarito: letra E