GabaritoC — Miastenia gravis.
Gabarito: letra C. O quadro de ptose, diplopia flutuante e fadiga muscular é a apresentação clássica da miastenia gravis, doença autoimune da junção neuromuscular. A flutuação dos sintomas ao longo do dia — piora à tarde e melhora após repouso — é o dado semiológico que mais diferencia essa doença das demais alternativas, todas com padrões clínicos distintos.
A miastenia gravis é uma doença autoimune mediada por anticorpos contra o receptor de acetilcolina (AChR) da placa motora, o que compromete a transmissão neuromuscular. O resultado é uma fraqueza muscular flutuante e fatigável, que piora com o esforço repetitivo e melhora com o repouso. Os músculos mais acometidos são os oculares (ptose e diplopia), os bulbares (disfagia, disartria) e os proximais dos membros. A ptose e a diplopia são os sintomas iniciais em cerca de 50% a 60% dos casos, e a flutuação é a característica mais marcante — o paciente refere piora no fim do dia ou após atividades que exigem o uso repetido dos músculos.
O diagnóstico é essencialmente clínico, confirmado por exames como o teste de Tensilon (edrofônio), a eletroneuromiografia com estimulação repetitiva (que mostra decremento da resposta) e a dosagem de anticorpos anti-AChR. O tratamento envolve inibidores da acetilcolinesterase (como a piridostigmina), imunossupressores e, em casos selecionados, timectomia.
A distinção crucial para a prova está no padrão de acometimento: enquanto a miastenia gravis tem fraqueza flutuante e fatigável, com predileção pelos músculos oculares, as outras doenças listadas têm apresentações bem diferentes. A esclerose múltipla cursa com surtos de sintomas neurológicos focais (não apenas fraqueza muscular), a esclerose lateral amiotrófica com fraqueza progressiva associada a fasciculações e hiperreflexia, a poliomielite com paralisia flácida assimétrica de início agudo, e as miopatias metabólicas com intolerância ao exercício e fraqueza fixa. A palavra-chave que decide a questão é "flutuante" — esse é o termo que aponta diretamente para a miastenia gravis.
A esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante do sistema nervoso central que pode causar diplopia e fadiga, mas o quadro é diferente: os sintomas ocorrem em surtos (ataques agudos) com remissões, e a fraqueza não é o sintoma predominante. Na EM, a diplopia costuma ser por oftalmoplegia internuclear, e a fadiga é um sintoma geral, não uma fraqueza muscular fatigável. Além disso, a ptose não é um sintoma típico da EM — ela é muito mais característica da miastenia gravis. A flutuação diária (piora à tarde, melhora com repouso) não é o padrão da EM, cujos sintomas duram dias a semanas nos surtos.
A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa que afeta os neurônios motores superior e inferior. O quadro é de fraqueza muscular progressiva, com fasciculações, atrofia e hiperreflexia. Não há flutuação dos sintomas — a fraqueza é progressiva e não melhora com repouso. A ptose e a diplopia não fazem parte do quadro clássico da ELA, que poupa os músculos oculares até fases muito avançadas. A fadiga na ELA é consequência da fraqueza, não um sintoma flutuante.
A miastenia gravis é a doença que melhor explica a tríade apresentada: ptose (fraqueza do músculo levantador da pálpebra), diplopia flutuante (fraqueza dos músculos extraoculares) e fadiga muscular (fraqueza fatigável que piora com o esforço e melhora com o repouso). A flutuação é o dado semiológico mais importante — os sintomas pioram ao longo do dia e melhoram após períodos de descanso. Essa é a apresentação clássica da doença, que acomete preferencialmente os músculos oculares no início.
A poliomielite é uma doença viral que causa paralisia flácida aguda, assimétrica, com febre e acometimento dos neurônios motores da medula espinhal. O quadro é de instalação aguda, não flutuante, e não cursa com ptose ou diplopia. A fadiga muscular não é o sintoma principal — a paralisia é o achado central. Além disso, a poliomielite é hoje uma doença rara graças à vacinação, o que a torna ainda menos provável como diagnóstico em um paciente adulto com sintomas oculares.
As miopatias metabólicas (como a doença de Pompe, a deficiência de carnitina ou as glicogenoses) cursam com fraqueza muscular proximal e intolerância ao exercício, mas não apresentam ptose ou diplopia como sintomas iniciais. A fraqueza é fixa ou relacionada ao esforço, não flutuante ao longo do dia. A fadiga pode estar presente, mas o padrão de acometimento ocular (ptose e diplopia) é típico da miastenia gravis, não das miopatias metabólicas.
A banca explora a confusão entre miastenia gravis e esclerose múltipla, pois ambas podem causar diplopia e fadiga. A diferença está na flutuação: na miastenia, os sintomas pioram com o esforço e melhoram com repouso (padrão diário); na esclerose múltipla, os sintomas ocorrem em surtos que duram dias a semanas. A ptose é o sinal que praticamente fecha o diagnóstico de miastenia gravis — ela não é típica da EM.
Na prova, quando aparecer "ptose + diplopia + fadiga", pense imediatamente em miastenia gravis. A palavra "flutuante" ou "fatigável" é o gatilho: nenhuma das outras doenças listadas tem esse padrão de flutuação diária. Memorize a tríade clássica e associe-a à junção neuromuscular.
Gabarito: letra C
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