GabaritoB — Suspeita de hipertensão intracraniana com efeito de massa.
Gabarito: letra B. A principal contraindicação à punção lombar é a suspeita de hipertensão intracraniana com efeito de massa, pois a retirada de líquido cefalorraquidiano (LCR) pode precipitar herniação cerebral (transtentorial ou do forame magno), complicação grave e potencialmente fatal. Essa contraindicação é amplamente reconhecida na prática clínica e está alinhada com as diretrizes de segurança do procedimento.
A punção lombar é um procedimento essencial para o diagnóstico de diversas condições neurológicas, como meningites, hemorragia subaracnóidea e doenças desmielinizantes. Consiste na introdução de uma agulha no espaço subaracnóideo, geralmente entre as vértebras L3-L4 ou L4-L5, para coleta de LCR e medição da pressão de abertura. A compreensão de suas contraindicações é fundamental para evitar complicações graves, sendo a mais temida a herniação cerebral.
A contraindicação absoluta clássica é a presença de hipertensão intracraniana causada por uma lesão expansiva (efeito de massa), como tumor, abscesso ou hematoma. Nesses casos, a redução abrupta da pressão do LCR abaixo do nível da lesão cria um gradiente de pressão que pode deslocar estruturas cerebrais, levando à herniação. Por isso, antes de realizar a punção em pacientes com suspeita de hipertensão intracraniana, é obrigatória a realização de neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) para afastar a presença de lesão com efeito de massa.
Outras contraindicações relativas incluem coagulopatia (como trombocitopenia grave ou uso de anticoagulantes), infecção no local da punção e suspeita de lesão ocupando espaço na medula espinhal. A cefaleia intensa, por sua vez, é uma indicação frequente para o procedimento (para investigar causas como hemorragia subaracnóidea ou meningite), e não uma contraindicação. Convulsão prévia, miose bilateral e alteração do líquor anterior também não contraindica o procedimento.
A banca explora a confusão entre os sinais de alarme que indicam a necessidade de investigação (como cefaleia súbita) e as contraindicações ao procedimento. É crucial distinguir: a cefaleia intensa é um sintoma que pode indicar a necessidade de punção, enquanto a hipertensão intracraniana com efeito de massa é uma contraindicação que exige cautela e neuroimagem prévia.
A cefaleia intensa não é contraindicação à punção lombar; pelo contrário, é uma das principais indicações do procedimento, especialmente quando há suspeita de hemorragia subaracnóidea ou meningite. A confusão surge porque a cefaleia é um sintoma de alarme que motiva a investigação, mas não impede a realização da punção.
A suspeita de hipertensão intracraniana com efeito de massa é a principal contraindicação à punção lombar. A retirada de LCR pode provocar herniação cerebral, complicação grave. Por isso, antes do procedimento, é obrigatória a realização de neuroimagem para afastar lesão expansiva.
Convulsão prévia não é contraindicação à punção lombar. Embora convulsões possam ocorrer em quadros de meningite, o antecedente de convulsão isolada não impede o procedimento. A contraindicação relacionada a convulsões seria um estado epiléptico ativo ou convulsão prolongada, que pode indicar instabilidade, mas não é o caso da alternativa.
Miose bilateral não é contraindicação à punção lombar. A miose pode estar presente em diversas condições, como intoxicação por opioides ou lesão pontina, mas não interfere na segurança do procedimento. A avaliação pupilar é importante no exame neurológico, mas não contraindica a punção.
Alteração do líquor anterior não é contraindicação à punção lombar. Na verdade, a análise do LCR é justamente o objetivo do procedimento, e alterações prévias podem indicar a necessidade de nova coleta para acompanhamento ou diagnóstico. Não há fundamento para considerar essa uma contraindicação.
Gabarito: letra B
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