GabaritoD — TC sem contraste.
Gabarito: letra D. Na avaliação inicial de um déficit neurológico súbito com suspeita de dano cerebrovascular, o exame mais indicado é a TC de crânio sem contraste, por ser de rápida aquisição, amplamente disponível e de baixo custo, além de permitir excluir hemorragia — condição que contraindica a trombólise. Essa é a recomendação das principais diretrizes de AVC, que priorizam a agilidade do atendimento na fase aguda.
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma síndrome clínica caracterizada pelo início súbito de um déficit neurológico focal, decorrente de isquemia (AVC isquêmico, ~85% dos casos) ou hemorragia (AVC hemorrágico, ~15%). Na fase aguda, o tempo é o fator mais crítico: o tratamento de reperfusão (trombólise endovenosa ou trombectomia mecânica) é altamente tempo-dependente, e cada minuto de atraso representa perda de neurônios. Por isso, a abordagem inicial deve ser extremamente rápida e objetiva, com metas de tempo bem definidas: da admissão ao exame de imagem em até 20 minutos, e da admissão à interpretação do exame em até 45 minutos.
O papel da neuroimagem na fase aguda é duplo: (1) excluir hemorragia intracraniana, que é contraindicação absoluta à trombólise, e (2) identificar sinais precoces de isquemia, como a perda da diferenciação entre substância branca e cinzenta na região cortical próxima à ínsula ou ao núcleo lentiforme, que pode ser detectada em menos de 6 horas após o evento. A TC de crânio sem contraste é o exame que melhor cumpre esses papéis na emergência, pois é rápida, disponível na maioria dos serviços, de baixo custo e altamente sensível para detectar sangramento agudo. Embora a RM seja mais sensível para isquemia precoce, especialmente com sequências de difusão (DWI), ela é mais demorada, menos disponível e mais cara, o que a torna inadequada como exame inicial na maioria dos cenários de emergência.
É importante destacar que, nas fases iniciais do AVC isquêmico, a TC de crânio pode não evidenciar sinais de isquemia — os pequenos infartos corticais e subcorticais, e aqueles localizados na fossa posterior, muitas vezes não são detectados. No entanto, isso não diminui o valor da TC sem contraste como exame inicial, pois seu principal objetivo na emergência é excluir hemorragia e orientar a decisão terapêutica imediata. A RM, a angio-TC, a TC de perfusão e o Doppler transcraniano são exames complementares que podem ser utilizados em momentos específicos da investigação, mas não substituem a TC sem contraste na avaliação inicial.
A pegadinha desta questão está em confundir o exame mais indicado na fase aguda (TC sem contraste) com exames que são úteis em outras fases ou contextos (RM com contraste, angio-RM, PET-CT, Doppler transcraniano). O candidato que pensa em "melhor exame para ver isquemia" pode ser tentado a escolher a RM, mas a questão pergunta especificamente sobre a avaliação inicial de um déficit súbito, onde a prioridade é a rapidez e a exclusão de sangramento. Guarde o critério: na fase aguda, o exame de escolha é a TC sem contraste; os demais exames são complementares e têm indicações específicas.
A RM com contraste não é o exame mais indicado na avaliação inicial do AVC agudo. Embora a RM seja mais sensível que a TC para detectar isquemia precoce (especialmente com DWI), ela é mais demorada, menos disponível e mais cara, o que atrasa o início do tratamento de reperfusão. Além disso, o uso de contraste não é necessário na fase aguda e pode até ser contraindicado em pacientes com insuficiência renal. A RM com contraste é mais útil na investigação etiológica ou em casos específicos, não na triagem inicial.
A angio-RM é um exame que avalia os vasos cerebrais e cervicais, útil para identificar oclusões de grandes vasos ou estenoses. No entanto, não é o exame inicial de escolha na suspeita de AVC agudo, pois é demorada, menos disponível e não exclui hemorragia com a mesma rapidez que a TC sem contraste. A angio-RM é mais indicada em contextos específicos, como na avaliação de dissecções arteriais ou na investigação etiológica após a fase aguda.
O PET-CT é um exame de medicina nuclear que avalia a atividade metabólica dos tecidos, sendo útil em contextos como a avaliação de tumores ou epilepsia. Não tem papel na avaliação inicial do AVC agudo, pois é demorado, caro, pouco disponível e não fornece informações rápidas sobre hemorragia ou isquemia. A alternativa "PET-CT TC sem contraste" parece combinar duas modalidades, mas nenhuma delas é o exame de escolha na fase aguda do AVC.
A TC de crânio sem contraste é o exame mais indicado na avaliação inicial de um déficit neurológico súbito com suspeita de AVC. Ela é rápida, amplamente disponível, de baixo custo e altamente sensível para detectar hemorragia intracraniana, que é a principal contraindicação à trombólise. Além disso, pode mostrar sinais precoces de isquemia, como a perda da diferenciação entre substância branca e cinzenta. As diretrizes recomendam que a TC sem contraste seja realizada o mais rápido possível, com meta de até 20 minutos da admissão.
O Doppler transcraniano é um exame de ultrassom que avalia o fluxo sanguíneo nos vasos intracranianos, útil para monitorar oclusões ou vasoespasmo. No entanto, não é o exame inicial de escolha na suspeita de AVC agudo, pois é operador-dependente, menos disponível e não fornece uma avaliação estrutural do parênquima cerebral. Seu papel é mais relevante em contextos como o monitoramento de vasoespasmo após hemorragia subaracnóidea, não na triagem inicial.
Gabarito: letra D — a TC de crânio sem contraste é o exame mais indicado na avaliação inicial do déficit neurológico súbito com suspeita de AVC, por sua rapidez, disponibilidade e capacidade de excluir hemorragia.
Link permanente: /questoes/qg691525