Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — FUNDATEC 2026

Reparo primário dos tendões flexores na zona II

Gabarito: letra A. O reparo primário dos tendões flexores na zona II, quando realizado por cirurgião experiente, apresenta resultados funcionais superiores ao reparo secundário ou à reconstrução em fases com enxerto — essa é a conduta consagrada na cirurgia da mão. As demais alternativas contêm erros técnicos: a técnica de pull-out não é obrigatória, a tenólise não é rotineira, as polias A2 e A4 não podem ser ressecadas sem prejuízo, e o reparo combinado do flexor profundo com o superficial é preferível ao isolado.

A zona II dos tendões flexores, historicamente chamada de "zona de ninguém" (no man's land), compreende a região entre a prega palmar distal e a inserção do tendão flexor superficial na falange média. Nessa área, os tendões flexores superficial e profundo passam dentro de um túnel osteofibroso estreito, formado pelas polias digitais, o que torna o reparo cirúrgico tecnicamente desafiador. Antigamente, acreditava-se que o reparo primário nessa zona estava fadado ao fracasso por aderências, e a conduta preferida era a reconstrução secundária com enxerto. No entanto, com o avanço das técnicas de sutura (reparos mais resistentes, com múltiplos fios e pontos centrais), da compreensão da biologia da cicatrização tendínea e da reabilitação precoce, o reparo primário tornou-se o padrão-ouro, desde que realizado por cirurgião experiente.

A superioridade do reparo primário sobre o secundário ou a reconstrução em fases se deve a vários fatores: a preservação da anatomia original, a menor formação de aderências, a possibilidade de mobilização precoce e a menor morbidade. Estudos clínicos demonstram que, quando o reparo primário é bem executado, os resultados funcionais são melhores ou equivalentes aos da reconstrução, com menor número de procedimentos e menor tempo de afastamento. A reconstrução em fases com enxerto fica reservada para casos de perda tendínea extensa, falha do reparo primário ou lesões crônicas com retração muscular.

A técnica cirúrgica envolve a identificação cuidadosa dos cotos tendíneos, a preservação das polias (especialmente A2 e A4), a realização de uma sutura forte (como a de Kessler ou modificações, com fio não absorvível ou de absorção lenta) e a tenorrafia epitenonosa para alisar a superfície. A reabilitação pós-operatória é fundamental, com protocolos de mobilização precoce (ativa ou passiva) para prevenir aderências e recuperar o deslizamento tendíneo.

A pegadinha desta questão está em alternativas que parecem plausíveis, mas contrariam a prática baseada em evidências: a técnica de pull-out (retirada de sutura transóssea) é usada em situações específicas, como avulsões na falange distal, e não é obrigatória na zona II; a tenólise é indicada apenas quando há aderências que limitam a função, após falha da reabilitação, e não rotineiramente após um prazo fixo; as polias A2 e A4 são essenciais para evitar a corda de arco (bowstringing) e não podem ser ressecadas; e o reparo combinado do flexor profundo com o superficial é preferível, pois restaura a biomecânica completa do dedo.

Guarde esses quatro pontos como critérios de julgamento: (1) reparo primário é superior quando bem indicado; (2) pull-out é exceção, não regra; (3) tenólise é terapêutica, não profilática; (4) polias A2/A4 são intocáveis. É exatamente nesses critérios que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que os resultados do reparo primário são melhores que os do reparo secundário ou da reconstrução em fases com enxerto, especialmente quando realizados por cirurgião experiente. Isso está correto e reflete a literatura atual: o reparo primário na zona II, quando tecnicamente bem executado, oferece melhores resultados funcionais, menor morbidade e recuperação mais rápida. A experiência do cirurgião é fator determinante, pois a técnica exige precisão na sutura, preservação das polias e manejo adequado dos tecidos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A técnica de retirada de sutura (pull-out) não é obrigatória na zona II. Ela é utilizada em situações específicas, como avulsões do tendão flexor profundo na falange distal (zona I) ou quando há necessidade de fixação óssea. Na zona II, o reparo primário convencional com sutura intratendínea é o padrão, e o pull-out não é necessário nem recomendado rotineiramente. A alternativa erra ao generalizar uma técnica que tem indicações restritas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tenólise não deve ser realizada rotineiramente após 14 meses, independentemente da evolução clínica. A tenólise é um procedimento de resgate, indicado quando há aderências que limitam a amplitude de movimento após um período adequado de reabilitação (geralmente 3 a 6 meses). A decisão é individualizada, baseada na função do paciente, e não em um prazo fixo. A alternativa erra ao transformar uma indicação terapêutica em conduta profilática obrigatória.

Alternativa D — ❌ Incorreta

As polias A2 e A4 são estruturas críticas do sistema de polias digitais, responsáveis por manter os tendões flexores próximos ao osso, evitando a corda de arco (bowstringing). A ressecção dessas polias causa perda significativa da amplitude de movimento e da força de flexão. Na cirurgia de reparo tendíneo, a preservação das polias A2 e A4 é um princípio fundamental. A alternativa erra ao afirmar que podem ser ressecadas sem prejuízo funcional.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O reparo do tendão flexor profundo isoladamente não é sempre preferível ao reparo combinado com o superficial na zona II. Quando ambos os tendões estão lesados, o reparo de ambos é recomendado, pois restaura a biomecânica completa do dedo, incluindo a flexão das articulações interfalangianas. O reparo isolado do profundo pode levar a desequilíbrio e perda de função. A alternativa erra ao sugerir que o reparo isolado é sempre preferível, quando na verdade o reparo combinado é o ideal na maioria dos casos.

Gabarito: letra A