Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — FUNDATEC 2026

Migrânea vestibular: diagnóstico e exames vestibulares

Gabarito: letra B. O quadro descrito — vertigem recorrente com duração de 2 a 4 horas, associada a cefaleia pulsátil unilateral, fotofobia e fonofobia, com piora pré-menstrual e por privação de sono, audiometria e eletrococleografia normais — preenche os critérios diagnósticos de migrânea vestibular, condição em que os exames de função vestibular (prova calórica e V-HIT) costumam ser normais ou apresentar alterações inespecíficas. A normalidade da audiometria e da eletrococleografia afasta a doença de Ménière, e a ausência de sintomas auditivos flutuantes reforça o diagnóstico.

A migrânea vestibular é uma das causas mais comuns de vertigem recorrente espontânea, ao lado da doença de Ménière e do ataque isquêmico transitório. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos critérios da Sociedade Internacional de Cefaleia (ICHD-3) e da Bárány Society, que exigem episódios de vertigem com duração entre 5 minutos e 72 horas, associados a sintomas migranosos (cefaleia unilateral pulsátil, fotofobia, fonofobia ou aura visual) em pelo menos metade dos episódios. A duração de 2 a 4 horas descrita no caso é típica, e os gatilhos hormonais (período pré-menstrual) e comportamentais (privação de sono) são clássicos.

O que diferencia a migrânea vestibular da doença de Ménière é a presença de sintomas auditivos. Na doença de Ménière, há perda auditiva neurossensorial flutuante, zumbido e plenitude aural, com episódios de vertigem durando de 20 minutos a 12 horas. No caso apresentado, a audiometria e a eletrococleografia são normais, o que praticamente exclui a doença de Ménière definida ou provável. A eletrococleografia, que mede a relação SP/AP, costuma estar aumentada na doença de Ménière, mas está normal aqui.

Nos exames vestibulares, a migrânea vestibular frequentemente não apresenta alterações específicas. A prova calórica e o V-HIT (video Head Impulse Test) podem ser normais ou mostrar alterações inespecíficas e flutuantes, que não seguem um padrão lateralizado consistente. Isso contrasta com a neurite vestibular, que cursa com hiporreflexia calórica unilateral, e com a VPPB, que apresenta nistagmo posicional típico. A ausência de achados vestibulares objetivos é, paradoxalmente, um dado que apoia o diagnóstico de migrânea vestibular.

A banca explora a confusão entre migrânea vestibular e doença de Ménière, duas causas comuns de vertigem recorrente. O candidato que memoriza apenas a duração dos episódios pode se confundir, mas a presença de sintomas migranosos (cefaleia pulsátil, fotofobia, fonofobia) e a normalidade dos exames auditivos são os pontos-chave que direcionam para a migrânea vestibular. Além disso, a alternativa E tenta induzir o erro ao afirmar que a migrânea vestibular obrigatoriamente apresenta nistagmo posicional persistente — o que é falso, pois o nistagmo, quando presente, é variável e não obedece a um padrão fixo.

Guarde a fronteira entre migrânea vestibular e doença de Ménière: a presença de sintomas auditivos flutuantes (perda auditiva, zumbido, plenitude) aponta para Ménière; a presença de sintomas migranosos (cefaleia, fotofobia, fonofobia) com exames auditivos normais aponta para migrânea vestibular. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A doença de Ménière definida exige, além de vertigem episódica, perda auditiva neurossensorial documentada por audiometria, com sintomas auditivos flutuantes (zumbido, plenitude aural). No caso, a audiometria é normal, o que exclui o diagnóstico. Além disso, a hiporreflexia vestibular na prova calórica é um achado que pode ocorrer na doença de Ménière, mas não é o achado esperado quando os exames auditivos são normais — e o diagnóstico de Ménière definida não se sustenta sem a perda auditiva.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A migrânea vestibular é o diagnóstico mais provável, pois o quadro preenche os critérios: vertigem recorrente com duração de 2 a 4 horas, associada a cefaleia pulsátil unilateral, fotofobia e fonofobia, com gatilhos hormonais e comportamentais. Os exames de função vestibular (prova calórica e V-HIT) são frequentemente normais ou apresentam alterações inespecíficas, o que é compatível com a doença. A normalidade da audiometria e da eletrococleografia reforça o diagnóstico, afastando a doença de Ménière.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O schwannoma vestibular (neurinoma do acústico) manifesta-se tipicamente com perda auditiva neurossensorial unilateral progressiva, zumbido e desequilíbrio, e não com crises de vertigem recorrente de curta duração associadas a cefaleia migranosa. O BERA (potencial evocado auditivo de tronco encefálico) pode mostrar ausência ou alteração de ondas, mas esse não é o quadro clínico apresentado. A paciente não tem sintomas auditivos, e a cefaleia pulsátil com fotofobia e fonofobia é típica de migrânea, não de schwannoma.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A doença de Ménière provável também exige sintomas auditivos (perda auditiva flutuante, zumbido ou plenitude aural) associados à vertigem episódica. No caso, a audiometria e a eletrococleografia são normais, o que afasta o diagnóstico. O aumento da relação SP/AP na eletrococleografia é um achado esperado na doença de Ménière, mas não está presente aqui — e a paciente não apresenta os sintomas auditivos que justificariam esse exame.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A migrânea vestibular não apresenta obrigatoriamente nistagmo posicional persistente de direção fixa. Na verdade, o nistagmo, quando presente, é variável, pode mudar de direção entre episódios e não segue um padrão fixo. O nistagmo posicional persistente de direção fixa é mais característico de causas centrais ou de outras vestibulopatias, não da migrânea vestibular. A palavra "obrigatoriamente" torna a alternativa incorreta, pois a migrânea vestibular pode cursar com exames vestibulares completamente normais.

Gabarito: letra B