Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2026

Microangiopatia trombótica: a tríade que fecha o diagnóstico

Gabarito: letra E. O quadro é de anemia hemolítica microangiopática (esquizócitos, DHL elevado, haptoglobina indetectável), trombocitopenia e lesão renal aguda (ureia/creatinina elevadas, hematúria, proteinúria, cilindros) — a tríade clássica que, em criança com pródromo diarreico, aponta para síndrome hemolítico-urêmica (SHU), a forma mais comum de microangiopatia trombótica (MAT) na infância. O diagnóstico diferencial com CIVD é afastado pelas provas de coagulação normais; com anemia hemolítica autoimune, pelo Coombs direto negativo; com púrpura trombocitopênica imune, pela ausência de anemia hemolítica e de lesão renal.

A microangiopatia trombótica (MAT) é um grupo de síndromes caracterizadas por oclusão de pequenos vasos por trombos ricos em plaquetas, levando a anemia hemolítica mecânica (fragmentação das hemácias ao passar pelos vasos obstruídos), trombocitopenia por consumo e isquemia de órgãos-alvo — classicamente rim e cérebro. As duas principais formas são a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), mais comum em adultos, e a síndrome hemolítico-urêmica (SHU), mais comum em crianças. A SHU típica (pós-diarreica) é causada pela toxina Shiga da Escherichia coli O157:H7 e cursa com a tríade anemia hemolítica microangiopática + trombocitopenia + insuficiência renal aguda, frequentemente após um episódio de diarreia — exatamente o pródromo descrito no enunciado.

O diagnóstico laboratorial da MAT se apoia em três pilares: (1) anemia hemolítica com esquizócitos no esfregaço de sangue periférico, DHL elevado e haptoglobina indetectável; (2) trombocitopenia por consumo; (3) evidência de lesão de órgão-alvo, aqui renal (elevação de ureia/creatinina, hematúria, proteinúria e cilindros granulosos). O teste de Coombs direto negativo é fundamental para excluir anemia hemolítica autoimune, e as provas de coagulação normais afastam coagulação intravascular disseminada (CIVD), que cursaria com alargamento de TP/TTPA e consumo de fibrinogênio.

Na prática, o raciocínio clínico segue um fluxo: criança com anemia + trombocitopenia + esquizócitos → pensar em MAT; se houver diarreia prévia e acometimento renal, o diagnóstico é SHU típica; se houver sintomas neurológicos e ausência de diarreia, pensar em PTT. A distinção entre SHU e PTT é importante porque o tratamento difere: SHU típica é majoritariamente de suporte (controle de hipertensão, balanço hídrico, diálise se necessário), enquanto PTT exige plasmaférese e/ou imunossupressão.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que compartilham alguns achados, mas não o conjunto completo: CIVD tem anemia e trombocitopenia, mas as provas de coagulação estariam alteradas; anemia hemolítica autoimune tem hemólise, mas o Coombs seria positivo e não haveria esquizócitos nem lesão renal; púrpura trombocitopênica imune tem trombocitopenia isolada, sem anemia hemolítica. Guarde a tríade MAT (anemia hemolítica microangiopática + trombocitopenia + lesão de órgão-alvo) e os dois exames que separam os diagnósticos: Coombs direto e provas de coagulação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A coagulação intravascular disseminada (CIVD) também cursa com anemia, trombocitopenia e esquizócitos, mas é uma condição consumptiva que altera as provas de coagulação (TP, TTPA alargados, fibrinogênio baixo, D-dímero elevado) e geralmente se associa a sepse, trauma ou malignidade. No caso, as provas de coagulação estão normais, o que afasta CIVD. Além disso, a CIVD não costuma apresentar o pródromo diarreico nem a lesão renal isolada como manifestação predominante.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A púrpura trombocitopênica imune (PTI) é uma trombocitopenia isolada por destruição imunológica de plaquetas, sem anemia hemolítica, sem esquizócitos, sem DHL elevado e sem lesão renal. O quadro descrito tem anemia hemolítica microangiopática e insuficiência renal, incompatíveis com PTI. A PTI é um diagnóstico de exclusão, e a presença de esquizócitos e haptoglobina indetectável já direciona para MAT.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A sepse com disfunção orgânica múltipla pode cursar com anemia, trombocitopenia e disfunção renal, mas o padrão de hemólise microangiopática (esquizócitos, DHL elevado, haptoglobina indetectável) não é a assinatura típica da sepse, e o pródromo diarreico autolimitado seguido de tríade hematológica-renal é muito mais sugestivo de SHU. Além disso, não há descrição de febre, hipotensão ou foco infeccioso ativo que sustente sepse como diagnóstico principal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A anemia hemolítica autoimune (AHAI) cursa com anemia hemolítica (DHL elevado, haptoglobina baixa, reticulocitose), mas o teste de Coombs direto é positivo na maioria dos casos, e não há esquizócitos (a hemólise é extravascular, mediada por anticorpos) nem trombocitopenia nem lesão renal. O Coombs direto negativo no caso exclui AHAI e aponta para hemólise mecânica, típica de MAT.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A microangiopatia trombótica (MAT) é o diagnóstico que reúne todos os achados: anemia hemolítica microangiopática (esquizócitos, DHL elevado, haptoglobina indetectável), trombocitopenia por consumo e lesão renal aguda (ureia/creatinina elevadas, hematúria, proteinúria, cilindros granulosos), com Coombs direto negativo e provas de coagulação normais. O pródromo diarreico em criança de 6 anos é o gatilho clássico da síndrome hemolítico-urêmica (SHU) típica, a forma mais comum de MAT na infância. A hipertensão e o edema palpebral refletem o comprometimento renal.

Gabarito: letra E — microangiopatia trombótica (síndrome hemolítico-urêmica).