Mulher de 59 anos, não tabagista, apresenta tosse seca diária há 14 meses, desencadeada por perfumes, fala prolongada e mudanças de temperatura. Refere sensação de “irritação” na garganta antes das crises. Já foi adequadamente tratada, de forma sequencial e documentada, para asma variante da tosse com corticoide inalatório em dose plena, rinite com corticoide nasal e refluxo gastroesofágico com inibidor de bomba de prótons por 12 semanas, sem melhora. Espirometria, TC de tórax e endoscopia digestiva alta são normais. De acordo com a abordagem atual da tosse crônica refratária em adultos, qual é a conduta mais apropriada?
ARepetir investigação extensa para causas orgânicas raras, incluindo broncoscopia com biópsia endobrônquica.
CIntensificar o tratamento antirrefluxo com associação de pró-cinético e duplicação da dose do inibidor de bomba de prótons.
DReconhecer o quadro como síndrome da hipersensibilidade da tosse e indicar terapia neuromoduladora, associada ou não à terapia fonoaudiológica.
EIniciar corticoterapia sistêmica em baixa dose por tempo prolongado, devido à suspeita de inflamação subclínica persistente.
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GabaritoD — Reconhecer o quadro como síndrome da hipersensibilidade da tosse e indicar terapia neuromoduladora, associada ou não à terapia fonoaudiológica.
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Tosse crônica refratária: síndrome da hipersensibilidade da tosse
Gabarito: letra D. A paciente apresenta tosse crônica (>8 semanas) que não respondeu ao tratamento sequencial e documentado das três causas mais comuns (asma, rinite/síndrome da tosse das vias aéreas superiores e DRGE), com investigação complementar normal. Nesse cenário, a abordagem atual reconhece o quadro como síndrome da hipersensibilidade da tosse e indica terapia neuromoduladora (ex.: gabapentina, amitriptilina, pregabalina), associada ou não à terapia fonoaudiológica — conduta que a alternativa D espelha corretamente.
A tosse crônica em adultos é definida como aquela com duração superior a 8 semanas. As três causas mais frequentes são a síndrome da tosse das vias aéreas superiores (rinite/sinusite com gota pós-nasal), a asma (incluindo a variante da tosse e a bronquite eosinofílica) e a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). A abordagem inicial recomendada é o tratamento empírico sequencial dessas causas, conforme o fluxograma de manejo: trata-se uma causa, observa-se a resposta; se não houver melhora, parte-se para a próxima. É exatamente isso que o enunciado descreve: a paciente foi tratada para asma variante da tosse com corticoide inalatório em dose plena, para rinite com corticoide nasal e para DRGE com inibidor de bomba de prótons por 12 semanas — tudo sem melhora.
Quando o paciente não responde ao tratamento otimizado das causas comuns e a investigação complementar (espirometria, TC de tórax, endoscopia) é normal, o diagnóstico passa a ser de tosse crônica refratária ou inexplicada. O conceito atual que unifica esses casos é a síndrome da hipersensibilidade da tosse: uma alteração no reflexo da tosse, com sensibilização central e/ou periférica dos receptores, fazendo com que estímulos inócuos (perfumes, fala, mudança de temperatura) desencadeiem crises. A paciente do enunciado apresenta exatamente esse padrão — gatilhos triviais e sensação de "irritação" na garganta antes das crises, o que reforça o diagnóstico.
A conduta nesses casos não é repetir investigação extensa nem intensificar tratamentos que já falharam, mas sim abordar a hipersensibilidade do reflexo da tosse. As opções terapêuticas com evidência incluem:
Neuromoduladores: gabapentina, pregabalina, amitriptilina — reduzem a sensibilização central do reflexo da tosse.
Terapia fonoaudiológica: técnicas de controle da tosse, higiene vocal e educação do paciente — melhora o controle voluntário sobre o reflexo.
Terapia comportamental e, em casos selecionados, opioides em baixa dose (codeína, morfina) como última linha.
A alternativa D é a única que contempla essa abordagem moderna. As demais propõem condutas sem embasamento ou até prejudiciais: repetir investigação extensa (A), antibioticoterapia empírica sem evidência de infecção (B), intensificar antirrefluxo que já falhou (C) e corticoterapia sistêmica prolongada sem indicação (E).
Guarde o critério decisivo: tosse crônica refratária = falha do tratamento empírico das 3 causas comuns + investigação normal → síndrome da hipersensibilidade da tosse → neuromodulador + fonoaudiologia. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Repetir investigação extensa, incluindo broncoscopia com biópsia endobrônquica, não é a conduta apropriada. A paciente já foi submetida a investigação adequada (espirometria, TC de tórax, endoscopia digestiva alta) com resultados normais, e não há sinais de alerta (hemoptise, perda de peso, febre, tabagismo) que justifiquem busca agressiva por causas orgânicas raras. A broncoscopia com biópsia é reservada para suspeita específica de doenças como sarcoidose, pneumonite de hipersensibilidade ou neoplasia — não para investigação inespecífica de tosse refratária. O erro aqui é insistir em investigação orgânica quando o quadro clínico aponta para disfunção do reflexo da tosse.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Iniciar antibioticoterapia empírica prolongada visando infecção bacteriana subclínica é conduta sem evidência e potencialmente prejudicial. Não há dados no enunciado que sugiram infecção (febre, expectoração purulenta, alterações radiológicas), e o uso indiscriminado de antibióticos contribui para resistência bacteriana e efeitos adversos. A tosse crônica refratária não é tratada com antibióticos empíricos; a abordagem é focada na hipersensibilidade do reflexo.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Intensificar o tratamento antirrefluxo com pró-cinético e duplicação da dose do IBP não é apropriado. A paciente já recebeu IBP por 12 semanas — tempo adequado para avaliar resposta — sem melhora, e a endoscopia digestiva alta foi normal. A falha terapêutica documentada indica que a DRGE não é a causa (ou não é a causa principal) da tosse. Continuar escalonando o tratamento antirrefluxo sem evidência de refluxo patológico é insistir em uma hipótese já testada e refutada.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Reconhecer o quadro como síndrome da hipersensibilidade da tosse e indicar terapia neuromoduladora (gabapentina, pregabalina, amitriptilina), associada ou não à terapia fonoaudiológica, é a conduta correta. A paciente preenche os critérios: tosse crônica (>8 semanas), falha do tratamento empírico sequencial das três causas comuns, investigação complementar normal e gatilhos típicos de sensibilização do reflexo (perfumes, fala, mudança de temperatura, irritação na garganta). A terapia neuromoduladora atua na sensibilização central do reflexo da tosse, e a fonoaudiologia oferece técnicas de controle voluntário — abordagem com evidência crescente e recomendada pelas diretrizes atuais.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Iniciar corticoterapia sistêmica em baixa dose por tempo prolongado não é indicado. A paciente já usou corticoide inalatório em dose plena (para asma variante da tosse) sem resposta, e não há evidência de inflamação subclínica persistente que justifique corticoide sistêmico. O uso prolongado de corticoides sistêmicos tem efeitos adversos significativos (osteoporose, hiperglicemia, imunossupressão) e não é recomendado para tosse crônica refratária sem causa inflamatória identificada.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre "tosse crônica refratária" e "tosse crônica que ainda não foi bem investigada". O candidato pode achar que falta investigar mais (alternativa A) ou que o tratamento das causas comuns não foi bem feito (alternativas B, C, E). Mas o enunciado é claro: o tratamento foi sequencial, documentado e adequado, e a investigação é normal. O diagnóstico é de síndrome da hipersensibilidade da tosse, e a conduta é neuromodulação + fonoaudiologia. Fique atento a esse padrão: quando a questão descreve falha terapêutica documentada e investigação normal, a resposta quase sempre é a abordagem da hipersensibilidade do reflexo.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de tosse crônica, siga o fluxograma mental: 1) excluir causas graves (sinais de alerta, radiografia); 2) tratar empiricamente as 3 causas comuns (STVAS, asma, DRGE) de forma sequencial; 3) se falhar e a investigação for normal, pensar em tosse refratária/hipersensibilidade da tosse → neuromodulador + fonoaudiologia. Memorize essa sequência e você acerta a maioria das questões sobre o tema.