Tuberculose pulmonar: TRM-TB positivo e baciloscopia negativa
Gabarito: letra A. O paciente tem diagnóstico de tuberculose pulmonar ativa confirmado pelo TRM-TB positivo para Mycobacterium tuberculosis sem resistência à rifampicina, sendo capaz de transmitir a doença e devendo ser tratado imediatamente, conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (2024). A baciloscopia negativa não exclui TB ativa, pois o TRM-TB tem sensibilidade superior à baciloscopia, e o tratamento não deve ser adiado aguardando cultura.
A tuberculose é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, transmitida por via aérea, de uma pessoa com TB pulmonar ou laríngea que elimina bacilos no ambiente (caso fonte), a outra pessoa, por exalação de aerossóis oriundos da tosse, fala ou espirro. O termo "bacilífero" refere-se a pessoas com TB pulmonar ou laríngea que têm baciloscopia positiva no escarro. Esses casos têm maior capacidade de transmissão; entretanto, pessoas com outros exames bacteriológicos, como cultura e/ou TRM-TB positivos, também podem transmitir. Portanto, a capacidade de transmissão não se restringe aos casos com baciloscopia positiva.
O TRM-TB é um teste de amplificação de ácidos nucleicos utilizado para detecção de DNA dos bacilos do complexo M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina pela técnica de PCR em tempo real. O teste apresenta o resultado em aproximadamente duas horas em ambiente laboratorial, sendo necessária somente uma amostra de escarro. A sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro de adultos é de cerca de 90%, sendo superior à da baciloscopia. O teste também detecta a resistência à rifampicina, com sensibilidade de 95%. Assim, um resultado positivo no TRM-TB confirma o diagnóstico de tuberculose ativa, mesmo quando a baciloscopia é negativa, como no caso do paciente.
O diagnóstico de certeza bacteriológica é obtido com a cultura (padrão ouro) e/ou testes moleculares. A baciloscopia negativa não exclui tuberculose pulmonar ativa, especialmente em casos com TRM-TB positivo. O tratamento deve ser iniciado imediatamente após a confirmação diagnóstica, sem aguardar o resultado da cultura, que pode levar semanas. O isolamento respiratório é indicado para casos de TB pulmonar ou laríngea com capacidade de transmissão, incluindo aqueles com TRM-TB positivo, independentemente do resultado da cultura.
A pegadinha desta questão está em associar a capacidade de transmissão exclusivamente à baciloscopia positiva. O Manual é claro ao afirmar que pessoas com TRM-TB ou cultura positivos também podem transmitir, ainda que com infectividade menor. O paciente em questão, com infiltrado cavitário em lobo superior direito e TRM-TB positivo, é um caso de TB pulmonar ativa e deve ser manejado como tal, com início imediato do tratamento e medidas de controle de infecção.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O paciente tem diagnóstico de TB pulmonar ativa confirmado pelo TRM-TB positivo, sem resistência à rifampicina. Conforme o Manual, pessoas com TRM-TB positivo podem transmitir a doença, mesmo com baciloscopia negativa. O infiltrado cavitário em lobo superior direito é um achado radiológico clássico de TB pulmonar ativa. Portanto, o paciente deve ser manejado como caso de TB pulmonar ativa, com início imediato do tratamento e medidas de controle de transmissão.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que o paciente não é considerado bacilífero e não apresenta risco de transmissão. O erro está em restringir a capacidade de transmissão apenas aos casos com baciloscopia positiva. O Manual afirma que pessoas com TRM-TB ou cultura positivos também podem transmitir, ainda que com infectividade menor. O paciente tem TRM-TB positivo, portanto pode transmitir a doença.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que a negatividade da baciloscopia exclui tuberculose pulmonar ativa. O erro está em supervalorizar a baciloscopia como método diagnóstico exclusivo. O TRM-TB tem sensibilidade superior à baciloscopia (cerca de 90% vs. 60-70%) e um resultado positivo confirma o diagnóstico de TB ativa, mesmo com baciloscopia negativa. A baciloscopia negativa não exclui TB pulmonar ativa.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que o tratamento deve ser adiado até confirmação por cultura para micobactéria. O erro está em postergar o tratamento, o que é prejudicial ao paciente e ao controle epidemiológico. O TRM-TB positivo já confirma o diagnóstico de TB ativa, e o tratamento deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar o resultado da cultura, que pode levar semanas. A cultura é importante para teste de sensibilidade, mas não deve atrasar o início do tratamento.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que o isolamento respiratório só é indicado se a cultura vier positiva. O erro está em condicionar o isolamento ao resultado da cultura. O isolamento respiratório é indicado para casos de TB pulmonar ou laríngea com capacidade de transmissão, incluindo aqueles com TRM-TB positivo, independentemente do resultado da cultura. O paciente com TRM-TB positivo deve ser isolado até que se confirme a negativação ou a não viabilidade dos bacilos.
Gabarito: letra A